右心室系統性保護策略在右心室流出道重建中的合理應用
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【引用本文】張勇，袁海雲，劉曉冰，等．右心室系統性保護策略在右心室流出道重建中的合理應用[J]．中華外科雜誌，2018，56（6）：410-413．
右心室系統性保護策略在右心室流出道重建中的合理應用
張勇 袁海雲 劉曉冰 溫樹生 許剛 崔虎軍 庄建 陳寄梅
｛廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫院心外科 廣東省華南結構性心臟病重點實驗室 廣東省醫學科學院｝
右心室流出道重建是許多複雜先天性心臟病外科手術的重要步驟，早期多強調徹底疏通的重要性，隨著臨床病例的累積及隨訪時間的延長，許多學者意識到無肺動脈瓣保護的右心室流出道重建會導致右心室容量負荷的持續增加，加上術中切開右心室，右心室功能可發生損傷[1,2]。有學者對一組接受右心室流出道重建的病例進行20年的隨訪，發現約30%的病例發生肺動脈瓣反流，隨訪過程中逐步發生右心室擴張、右心室舒張功能障礙、右心室心肌纖維化、三尖瓣反流、右心室功能不全的例數持續增加[3]。右心功能不全進入失代償期後，可發生室性心律失常、心源性猝死[4,5,6]，危及患者生命。減少右心室切開對右心功能的損傷，減少右心室流出道重建術後肺動脈瓣的反流是右心功能保護的關鍵，術中探索使用具有生長潛能的自體材料或其他新型材料是右心室保護的重要發展方向。
一、減少右心室切開
右心室切口是以右心室流出道梗阻為主要表現的複雜先天性心臟病外科治療的基礎手術入路。為了避免右心室切口對右心功能的損傷，部分學者嘗試經右心房－三尖瓣路徑解除右心室流出道梗阻，部分梗阻嚴重病例加做肺動脈切口。但此類術式解除右心室流出道梗阻的效果劣於傳統的右心室切口，存在較大爭議。因此，目前學者們主要嘗試通過縮短右心室切口長度來減輕右心功能損傷。文獻報道，減少右心室切開並保留肺動脈瓣環，可以保留肺動脈瓣瓣環的生長潛能，推遲肺動脈瓣的再次干預，保留更多的右心室功能，降低患者－人工管道不匹配發生率和再次手術率[7,8,9]。其存在的主要問題是可能導致肺動脈扭曲，不適用於低齡、低體重和肺動脈瓣瓣環發育極差的患者。也有部分學者認為縮短的右心室切口可能導致右心室流出道疏通不徹底，術後殘餘梗阻發生率和再次外科干預率高。為了提高縮小右心室切口策略的效果，首先需要選擇合適的患者以揚長避短；其次術中應加強對患者右心室測壓數值的監測，右心室壓與主動脈壓的比值0.6為疏通欠佳，需結合術中情況決定是否再次疏通。
二、肺動脈瓣水平相關的右心室保護策略
完整的肺動脈瓣對右心室起著極其重要的保護作用，肺動脈瓣的保護是右心功能保護中最易實施、效果最直觀的環節。對於已經完成右心室流出道重建，術後發生肺動脈瓣反流的患者，何時進行外科手術干預及選擇何種人工肺動脈瓣，對於即將接受右心室流出道重建手術的患者，如何制定同期肺動脈瓣重建策略，均是值得仔細研究的問題。
右心室流出道重建術後患者，如果臨床上出現活動耐量下降，多已屬右心功能失代償期，此時行外科干預，雖可減少肺動脈瓣反流但對右心功能的改善效果並不明顯。因此，外科干預時機應適當提前。目前部分學者主張出現以下情況時應考慮行肺動脈瓣的外科干預：（1）出現勞累性氣促，心功能（紐約心臟病協會分級）Ⅱ級及以上；（2）右心室功能障礙和（或）右心室擴張；（3）運動心肺測試提示活動耐量降低；（4）出現室性心律失常或心電圖QRS波寬度>160 ms[10,11] 。目前我中心也基本採用這一原則，其中將心電圖QRS波寬度作為最重要的客觀參考指標，即使患者無明顯臨床癥狀也可考慮行積極的外科干預。同時，有學者提出更早行瓣膜干預有助於改善預後[12]，也有部分學者主張在出現臨床癥狀或影像學評估右心室擴張後行肺動脈瓣的置換[13]，尚未形成一致意見。肺動脈瓣置換目前多選擇生物瓣，可供選擇的包括帶支架豬生物瓣、無支架豬生物瓣及帶支架牛心包瓣，遠期再次干預率均較高，最高的無支架豬生物瓣10年免再次手術率僅為31.2%[14,15]。經皮肺動脈瓣置入術操作簡便，但術後感染性心內膜炎發生率高，存在支架斷裂、晚期瓣膜功能喪失的可能，且不適用於嬰幼兒，其臨床應用受到限制。
由於右心功能受損後再行瓣膜干預效果不甚理想，學者們逐步將關注重點轉為瓣膜的早期干預，提出在右心室流出道重建的同時構建人工肺動脈瓣，以儘可能降低右心室容量超負荷的影響[16,17,18]。由於術中植入商品化人工生物瓣有遠期衰敗風險，不適用於低體重兒童及嬰幼兒患者[19]；因此利用各種材料進行人工肺動脈瓣重建成為研究的焦點。早期有學者嘗試採用異體肺動脈瓣移植、自體心包補片肺動脈瓣重建、帶肺動脈瓣的同種異體管道植入等，存在獲取困難，反流、鈣化再狹窄、生物衰敗發生率高等局限性[20,21]，無法實現規模化應用。1999年以來，商品化的牛頸靜脈管道成為構建右心室流出道管道的選擇之一，早期結果令人鼓舞，但遠期存在管道失功能及感染性心內膜炎高發的問題。利用患者自體心包構建人工肺動脈瓣經濟方便，早期隨訪顯示了比較滿意的臨床效果[22]。
考慮到同種異體組織或自體組織存在免疫原性的問題，部分學者嘗試尋找一種低免疫原性、易獲取的材料來重建肺動脈瓣。聚四氟乙烯是目前可獲取的比較理想的人工肺動脈瓣構建材料，早期學者多使用厚0.6 mm的聚四氟乙烯補片，考慮到瓣葉活動度，目前厚0.1 mm的聚四氟乙烯補片成為主流。聚四氟乙烯補片行肺動脈瓣重建可構建單葉瓣或雙葉瓣。人工肺動脈瓣單葉瓣構建時，將補片剪成舌狀，大小與流出道出口大小相適應，底邊長度約為標準體重肺動脈瓣瓣環直徑[體重（kg）＋3]的1.8倍，將底邊固定於兩側肺動脈瓣與肺動脈交界處，連續縫合瓣竇基底部，其舌段縫合至右心室流出道前壁，再用心包補片完成右心室流出道重建，形成單瓣竇，在舒張期阻擋肺動脈血液迴流；手術的關鍵是保證瓣葉開放的靈活性。雙葉瓣構建時，首先將補片摺疊成雙層結構，在硬底板上使用尖刀片畫出瓣竇的形狀，於交界摺疊處做切口，切口兩端各留置約3 mm連接；在流出道補片3點和9點鐘位置縫置吊線，按順序完成前後瓣葉的吻合成形。單葉瓣和雙葉瓣在臨床上均有較大樣本的應用研究報道，效果良好[23,24,25]。單葉瓣手術操作簡便，雙葉瓣抗反流效果更為確切，但遠期對右心室流出道的限制更明顯。Ootaki等[26]提出構建人工三葉瓣，以期實現與正常肺動脈瓣類似的三葉瓣結構，他們對23例人工三葉瓣進行了近3年的隨訪，結果顯示瓣葉結構功能良好，未發生相關併發症。但三葉瓣需要縫至心外管道，操作相對複雜，技術難度較大。
人工瓣膜重建後的術中即時評估多依賴於術中經食管超聲心動圖，其術中即時抗反流效果和術後早期抗反流效果已得到多項研究結果的證實，大樣本的遠期隨訪數據仍在積累中。抗反流遠期效果的重要評價指標是右心功能，MRI可以定量評估右心室容量負荷情況進而估測右心室功能[27]。
人工肺動脈瓣是右心室流出道重建的重要環節，其抗反流作用可在術後早期有效減少右心室容量超負荷，從而防止右心室的進一步擴張。但右心功能的保護是一個系統工程，除肺動脈瓣重建外還應重視右心室切口大小和位置對右心室功能的影響，在疏通右心室流出道時注意保護重要的調節束、隔束的功能，減少對三尖瓣瓣環的牽拉，對明顯的三尖瓣反流進行恰當的處理，以期最大限度保護右心室功能。
三、保留自體組織生長潛能
為了保留重建後右心室流出道的生長潛能，降低術後遠期鈣化、狹窄的風險，減少外科再干預的次數進而保護患者的右心功能，需要儘可能地使用自體組織重建右心室流出道。此類手術技術典型代表是肺動脈直接下拉技術：術中充分遊離左右肺動脈全程至肺門處，常規離斷動脈導管或動脈韌帶，部分病例可考慮行Lecompte調轉以減少高壓力的升主動脈對低壓力的肺動脈的壓迫。我中心在特定病例的右心室流出道重建中嘗試應用此技術構建右心室流出道，近中期隨訪效果令人鼓舞；對於一些無法直接下拉的病例，我們直接下拉肺動脈後壁，前壁使用自體心包補片加寬，必要時植入人工單葉瓣或雙葉瓣，既減少瓣膜反流，又保留後壁組織生長潛能[28]。
右心室的保護是一套涉及手術各環節的綜合策略，儘可能避免右心室切口，使用合理、經濟的材料構建人工肺動脈瓣，儘可能保留具有生長潛能的自體材料對右心室功能的保護具有積極的意義，但安全性和長期效果仍有待於臨床數據的進一步積累。
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