對脊髓損傷患者的「肺」腑之言
導讀
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的呼吸功能障礙是影響其康復的重要因素之一，呼吸系統併發症目前已在脊髓損傷患者死因中占首位。國內報道創傷性脊柱脊髓損傷急性期死於呼吸系統併發症的占死亡者的91.66％，國外報道約為60.8％。相關治療研究受到國內外學者的重視，早期全面診斷和評估，保持呼吸道通暢，加強肺康復是脊髓損傷患者預防及控制呼吸道併發症、提高生存率、降低病死率的重要措施。
肺功能訓練對脊髓損傷患者十分重要，今天，我們就一起學習肺功能訓練的定義以及內容。
肺功能訓練
即呼吸功能訓練：是指通過各種呼吸運動和治療技術來重建正常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，改善肺通氣，促進血液循環和組織換氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓練方式。
完全性脊髓損傷患者的呼吸特點
1.C1—C2損傷：呼吸衰竭不可避免，需長期依賴呼吸機才能維持生命。
2.C3損傷：部分呼吸輔助肌及橫膈的部分功能是好的，可獨立呼吸但極易疲勞，長期需依靠呼吸機，無法自行咳嗽。
3.C4損傷：橫膈功能大部分是好的而肋間肌及腹肌是麻痹的，呼氣可達正常肺活量的24%，仍需通氣支持，無法自行排痰。
4.C5—C8損傷：橫膈功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣功能達正常肺活量的30%，可長時間獨立執行呼吸功能，一般不需呼吸機。如合併肺炎、胸部外傷時，60%的吸氣功能不足以應付所需，或需短暫使用呼吸機。
5.T1—T5損傷：橫膈功能正常，部分肋間肌功能有保留，肺活量更好，可用力吐氣但有受限。
6.T2—T4受損者具弱功能咳嗽能力。
7.T5—T10損傷：咳嗽能力尚可，肺活量及用力吐氣功能也更好。
8.T11—T12受損者能有效咳痰。
9.T12以下呼吸及咳嗽功能正常。
既然肺功能訓練對脊髓損傷患者如此重要，那是不是每位脊髓損傷患者都可以做肺康復呢？
對於這個問題，我想說的是：
不是每一位脊髓損傷患者都可以做肺功能訓練。康復訓練必須建立在完善的功能評估之上，損傷的呼吸障礙表現不同，相應康復方案亦不同。首先需根據脊髓各節段，評估其呼吸功能水平（呼吸障礙程度、呼吸障礙的主要矛盾、是否需使用呼吸機等）。除了脊髓損傷節段的相關評估，初次做肺康復前，尚需評估患者氣道是否暢通，有無心臟疾患，有無胸廓畸形、肋骨骨折，胸廓活動度大小及身體耐受情況等。條件允許時可對患者進行肺功能測試、呼吸肌肌力及耐力評估等。每次訓練前應詢問患者有無腹瀉、反酸嘔吐、胃腸脹氣、鼻塞等不適癥狀，無上述不適且符合條件者方可訓練。
針對脊髓損傷患者的常見呼吸功能問題，制定相應的訓練方案。
肺容積下降
由於頸髓損傷患者胸腹部肌肉弛緩，胸廓擴張運動減弱，長期維持低肺容積呼吸，以致肋間肌短縮、胸廓順應性降低，肺容積下降。
訓練方法
舌咽式呼吸
張口將氣吸在口腔內，緊閉口唇，用舌將氣推送到咽喉部，然後進行輕吸氣，該氣團通過打開的會厭進入肺部。該方法可提高患者肺容積和清除分泌物，同時還能誘發咳嗽。
縮唇呼吸
吸氣時用鼻子， 呼氣時將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延長呼氣時間2-3倍，這樣可以使在呼氣相時增加口腔和氣道壓力，防止小氣道過早陷閉，減少肺泡內的過多殘氣。可通過練習減少呼吸頻率，增加潮氣量，從而改善肺泡的有效通氣量，有利於氧氣的攝入和二氧化碳的排出。同時可改變呼吸力度，延長吸氣與呼氣的節奏與深度，提倡吹蠟燭、吹瓶法、吹紙條、吹氣球等方法。
激勵式肺量計
呼吸訓練過程中即時提供視覺反饋以提高療效，激勵患者。
呼吸肌功能障礙
加強殘餘肌肌力，刺激維持癱瘓肌功能，改善呼吸肌力量和耐力，進而緩解呼吸困難。
訓練方法
體外膈肌起搏器
通過對膈神經體表處有規則的電刺激，改善患者的呼吸頻率、深度，增強膈肌收縮能力，並且不易引起疲勞。
體外膈肌起搏器的適應症與禁忌症：
適應症：COPD、支氣管哮喘、呼吸機誘導的膈肌功能不全（VIDD）、呼吸衰竭、肺心病、肺動脈高壓、塵肺、中樞神經系統疾病、頑固性呃逆、有機磷農藥中毒。
禁忌症：氣胸、胸膜粘連增厚、活動性肺結核、心臟起搏器植入者。
呼吸肌訓練
A.增強吸氣肌：
用抗阻呼吸器（具有不同直徑的內管來調節阻力）使在吸氣時產生阻力，呼氣時沒有阻力。開始練習3～5分鐘，一天3～5次，以後增加至20～30分鐘。以增加吸氣肌力，藉此增加呼吸肌強度與耐受度。
B.橫膈肌阻力訓練：
患者仰卧位，頭稍抬高的姿勢。 首先讓患者掌握橫膈吸氣。 在患者上腹部放置1-2kg的沙袋，以後可逐步增至5～10kg。 讓患者深呼吸氣同時保持上胸廓平靜，沙袋重量必須不妨礙膈肌活動及上腹部鼓起為宜。 逐漸延長患者阻力呼吸同時，當患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸氣不會使用到輔助肌約15分鐘時，則可增加沙袋重量。
咳嗽無力
通常頸髓損傷患者大部分呼氣肌癱瘓，腹部鬆弛腹壓低下，導致咳嗽無力，無法及時排出痰液。
訓練方法
有效咳嗽訓練
患者處於放鬆舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。囑患者掌握膈肌呼吸，強調深呼吸。 治療師示範咳嗽及腹肌收縮。 患者雙手置與腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，囑患者練習發「k」的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮。 當患者將這些動作結合時，指導患者做深但放鬆的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。如患者無法完成，在咳嗽訓練時手法進行向內向上加壓輔助咳嗽。
腹帶支撐
腹帶可支撐腹腔內容物，降低腹壁順應性從而使膈肌在直立位時停留在正常位置。
氣道廓清障礙
正常人黏液纖毛系統的清除功能是高效的，但對於許多呼吸系統疾病狀態下／麻醉／手術後的病人，可能存在氣道廓清問題，導致痰液瀦留。
訓練方法
主動呼吸循環技術 ACBT
通過 呼吸控制BC／胸廓擴張運動TEE／用力呼氣技術FET的結合運用，來改善呼吸模式、增強肺功能、清除支氣管分泌物。當呵氣從中等肺容量吸氣到完整呼氣 不能到達預期效果而且連續兩個循環無痰聲音，或在患者出現筋疲力盡前可結束ACBT。
體位引流／扣擊排痰
利用重力作用幫助分泌物從外周氣道移動到大氣道，再通過輔助咳嗽將分泌物排出。
準備引流前向病人說明體位引流的目的及操作過程，以消除顧慮，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理鹽水超聲霧化吸入、應用祛痰葯（氯化氨、溴己新等）稀釋痰液，或應用支氣管舒張劑，提高引流效果。
體位根據病變部位及病人自身體驗，採取相應的體位。原則上抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下，同時輔以拍背/體外振動排痰，以藉助重力的作用使痰液排出。
時間引流宜在飯前1h，飯後1～3h進行，以免引流導致嘔吐。每次引流15～20min，每日1～3次。一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。
觀察引流過程中應有護士或家人協助，以便及時發現異常。引流中注意觀察病人反應，若出現咯血、頭昏、發紺、呼吸困難、出汗、脈搏細速、疲勞等情況應立即停止引流。
排痰引流過程中鼓勵病人做深呼吸及有效咳嗽，並輔以叩背/體外振動排痰，以利於痰液排出。
引流完畢囑病人休息。為消除痰液咳出時引起口臭，應用漱口水徹底漱口，以保持口腔清潔，以增進食慾，減少呼吸道感染機會。記錄排出的痰量和性質，必要時將痰液送檢。痰液用漂白粉等消毒劑消毒後再棄去。
引流注意事項
1、引流應在飯前進行，一般在早晚進行，因飯後易致嘔吐。
2、說服病人配合引流治療，引流時鼓勵病人適當咳嗽。
3、引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應隨時終止體位引流。
4、引流體位不宜刻板執行，必須採用病人即能接受，又易於排痰的體位。
呼吸訓練的注意事項
①生命體征監測：高位頸髓損傷者大多病情危重，變化快，應加強監測，保證訓練的安全進行。
②訓練手法、節律、頻率、深度選擇：應根據患者的呼吸節律確定施壓時機，不可盲目迎合操作者節律，改變自身呼吸頻率而失去呼吸訓練的意義。
③呼吸功能訓練過程單調枯燥，見效慢，應及時向患者和家屬做好評估效果反饋，開展形式多樣的個體化訓練方案，使之積極配合。
④高頸髓損傷的早期強調避免脊髓繼發性損傷，訓練同時應做好頸椎制動，維持頸髓充分有效的血液灌注等。
⑤選擇適宜環境訓練，保證患者集中注意力，防止干擾。
⑥鍛煉時或鍛煉後如出現疲勞、乏力、頭暈等，立即休息，若有其他不適癥狀，及時與上級醫師彙報。
⑦臨床病情變化時務必及時調整方案。
⑧訓練適度，防止過度疲勞。
⑨重視其他系統的康復：如排便、肢體肌力、關節活動度、營養支持等，最大限度挽救生命和提高生存質量，為呼吸訓練創造基本條件。
總結
脊髓損傷患者呼吸功能訓練不能急於求成，應循序漸進、主被動訓練結合、提高呼吸效率、避免早期訓練過度出現的呼吸肌疲勞，訓練時監測患者生命體征，少量多次，一次訓練5-10分鐘即可。
作者簡介
劉沖沖，男，南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，康復治療師
作者：劉沖沖(南昌大學第一附屬醫院）
責編：左梓嘯
審稿：孫偉銘
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