被診斷為惡性胸腔積液之後該如何面對

本篇科普小文章所談論的話題很沉重。

惡性胸腔積液（MPE）可發生於幾乎所有類型的惡性腫瘤晚期。美國每年因MPE而住院的患者達到12.5萬人次。15%的肺癌患者於就診時已出現了MPE，50%的肺癌患者在病程中會出現MPE。一旦出現MPE，癌症患者的中位生存時間只有3～12個月。生存時間的長短主要取決於腫瘤的發生部位、病理類型、以及患者的一般情況等，其中肺癌，尤其是小細胞肺癌最短。

直到今天，國際權威綜合醫學雜誌包括NEJM和JAMA等，以及呼吸專業主流雜誌如AJRCCM、Thorax、ERJ和Chest等發表的臨床研究論文，觀察終點無一不在於住院時間、胸液引流量、胸膜固定術成功率、癥狀緩解、生存時間、以及價效經濟指標等。國際上關於MPE最新的管理指南是英國胸科學會8年前制定的BTS2010版，我們曾於2014年制定過中國的專家共識。指南認為，對於預期壽命超過1個月的MPE患者，不作任何處理，因為目前還沒有行之有效的干預手段，任何治療措施都不能達到根治的目的。

在過去5年當中，關於MPE的治療性研究雖然沒有取得令人驚喜的突破性進展，但也有一些值得關注的新成果。譬如說，①置管引流的療效整體而言優於胸腔注入滑石粉固定術，前者顯著縮短住院時間，並能減少其他處置措施的應用；②每天抽液比隔天抽液更易於引起自發性胸膜固定，從而有利於減少MPE的生成；③置管引流後注入滑石粉行固定術比單純引流使患者更受益；④小孔徑引流效果優於大孔徑引流管；⑤抽液或引流後無需注入纖溶劑。別的，就沒有什麼了。

胸膜固定術的機制是通過注入固定劑（硬化劑）使兩層胸膜產生化學損傷，發生纖維化後粘連從而導致胸膜腔消失，MPE即無從形成。如果決定採用固定術，最好的固定劑是滑石粉，其所品種的效果都不確切。問題來了，由於生產和銷售藥用滑石粉的利潤空間很小，目前在國內沒有供貨。所以，這事也只能說說而已，無葯可用。

需要指出的是，上述「不作任何處理」指的是MPE管理本身，原發腫瘤的治療還是需要區別對待的。譬如說，小細胞肺癌可以依據患者的一般情況進行化療，適合靶向治療的病人儘可能考慮給予用藥。實際上，很多MPE患者的生存時間已經顯著延長，超過3～5年者越來越多見。如今相關的科學論文在表述生存時間的時候，之所以仍然沿用原來的數據（3～12個月），只是因為還沒有新的統計學資料。在臨床醫學科學界，只有發表在正規學術雜誌的數據才被普遍認可。

那麼，被診斷出罹患MPE之後，病人及其家屬應該怎麼辦？首先，應該認識到MPE畢竟是惡性腫瘤進展到晚期甚至終末期的一種表現，其本身不是獨立的疾病。其次，出現MPE之後不再有手術機會，放療已無幫助，如果不適合化療或靶向治療，則應該理性接受眼前的不幸，將所有的治療重點放在減輕呼吸困難或其他癥狀上，以減輕人生終末階段的痛苦。再次，奇蹟之所以成為奇蹟，終究不是普遍規律或普遍現象，而且很多傳說中的奇蹟都是空口無憑的，不可偏信，尤其不要相信一些非常規的治療方法，以避免人財兩空。

所以說，我國迫切需要關於臨終關懷及死亡知識的普及教育。

2018年5月18日北京

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