當心！隱藏在神經病變下的糖尿病足感染

導讀

糖尿病足感染（DFI）是糖尿病患者常見的、複雜且花費相當昂貴的併發症之一，如果早期沒有及時診斷及正確處理，足部感染很可能進展到組織深部，感染嚴重或導致截肢，甚至危及生命，因此一定要引起各位內科醫生的重視。

神經病變掩蓋了感染癥狀

有糖尿病足的患者大多都存在神經病變，糖尿病合併神經病變之後可出現感覺遲鈍或消失，因此感染的一些癥狀就被神經病變掩蓋了。糖尿病足的感染可以表現為沒有疼痛、發熱和高血糖，通常那些感染的典型癥狀——紅、熱、痛等都可能被神經病變所掩蓋，因此需要告訴患者日常仔細檢查雙腳，注意腳上的胼胝、紅腫、擦傷、水皰、皮裂、足癬、甲溝炎等，當發現這些問題時應及時到醫院就診，儘早處理。

一些患者的足底潰瘍在胼胝下面，因為自身對疼痛感知減弱，因此不易發現，胼胝限制了潰瘍排膿，可導致蜂窩織炎的發生，使得病情快速惡化，因此當出現胼胝或皮膚下滲出聚集水皰，或者胼胝或腳趾下顏色改變，乃至出現疼痛或不適，腫脹、發熱、紅斑等時，都需要引起警惕，這很可能是足部感染的徵兆。一些老年糖尿病患者由於免疫功能受損，往往很少出現全身的發熱，所以臨床特徵很重要。

按照創面大小進行感染分級

如果診斷了DFI，需要先對感染進行嚴重性分度，這對後續治療的選擇非常重要。可以簡單分為4級，1級（無感染）、2級（輕度感染）、3級（中度感染）、4級（重度感染）。一般創面2cm以內的皮膚和皮下感染屬於輕度；創面2cm以上或深及皮膚和皮下組織的感染屬於中度；在中度的基礎上合併有全身癥狀和體征時為重度。

中度感染的範圍比較廣泛，比如膿腫、骨髓炎、化膿性關節炎、筋膜炎等都屬於這個範圍，這時的正確處理非常重要，決定著DFI的預後。

抗生素使用建議

1.如果存在臨床感染，必須使用抗生素，但是對於沒有臨床感染的患者，不建議預防性使用抗生素。

2.對於輕度感染的患者，一般需要1-2周口服抗生素。

3.對於中度感染的患者，根據情況選擇口服抗生素和靜脈抗生素使用。如果是局限皮膚和皮下的感染可以用口服方式給葯，如果病變累積深層組織，建議靜脈給葯。

4.對於重度感染的患者，最要在用藥前深部組織取材做細菌培養和葯敏試驗。在細菌培養等結果還沒有出來之前，可以先經驗給葯，避免病情加重。創面表淺，多為革蘭氏陽性菌感染，可選青黴素類或一代頭孢菌素。中度或重度感染患者，創面較深著，多為革蘭氏陰性菌為主的混合菌感染，建議選用三代頭孢菌素。如果伴有惡臭味，考慮合併厭氧菌，給予聯合抗厭氧菌藥物治療。

5.抗生素使用2-3天後，進行療效評估，結合葯敏試驗結果進行治療方案調整。

6.如果合併了骨髓炎，需要及時清除感染骨周圍壞死的關節囊和肌腱，對於沒有相關經驗的需要多科室會診，綜合處理。

參考資料：

[1]MichaelE.Edmonds, AletheaV.M.Foster, LeeJ.Sanders,編著，於德民、王鵬華譯著. 糖尿病足診治實踐彩色圖解[M].天津：天津科技翻譯出版公司出版，2006：123-140.

[2]徐俊, 王鵬華. 糖尿病足病中感染的應對[J]. 糖尿病天地:臨床, 2015, 9(10):514-515.

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