雙相障礙的科學治療，你知道多少？

筆者的臨床特色和研究方向之一是雙相障礙的干預治療。在臨床上感覺到雙相障礙存在兩個難點，一是識別，尤其是早期識別或者青少年期的識別，另一方面就是干預和治療，這也是廣大患者朋友期盼醫生能夠提供幫助，答疑解惑的地方，我願意就這兩個問題逐一解答，今天首先介紹一下雙相障礙的科學治療決策。

雙相障礙的治療是有章可循的，不是隨意使用心境穩定劑或者抗抑鬱藥物的，臨床指南和治療路徑藥物要求雙相不同分型治療方案是不一樣的

1）雙相I型的治療，雙相I型就是指在發病過程中至少有一次躁狂發作，現在或過去伴有重性抑鬱發作，考慮此型診斷，躁狂發作持續時間在1周或以上，如果不到一周，但病情嚴重，人際關係和社會功能受損、自知力缺如、伴有行為衝動和破壞、伴有精神病性癥狀如妄想時，也歸屬為躁狂發作。雙相I型可以表現為目前躁狂發作、目前抑鬱發作兩種常見形式。雙相I型不論目前是躁狂發作還是抑鬱發作，必須首先使用心境穩定劑，如碳酸鋰、丙戊酸鹽、喹硫平控釋片，如果是單純的躁狂發作或者目前躁狂發作，還可以使用二代抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齊拉西酮和魯拉西酮，可以考慮但用傳統心境穩定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽），或者合併任何一種二代抗精神病藥物，有的專家也願意單一使用二代抗精神病藥物尤其是奧氮平，也是有證據支持的，至於選哪一種心境穩定劑或者二代抗精神病藥物，取決於患者的病情特點和個人選擇。

2）雙相II型的治療，雙相II型是指既往有過至少一次輕躁狂發作，目前或過去有重性抑鬱發作，考慮此型診斷。很多基層醫生由於識別此型不充分，可能按照抑鬱症治療，僅僅給予抗抑鬱劑治療，很容易轉躁。雙相II型按照指南，也是首先使用心境穩定劑，但和I型有不同，建議優先選擇拉莫三嗪和魯拉西酮以及喹硫平控釋片治療，效果不佳，才考慮合併使用轉躁低的抗抑鬱劑如安菲他酮緩釋片等，對於難以緩解的患者可以合併二代抗精神病藥物促進治療效果。

3）雙相障礙伴有混合發作特徵，此類患者分為兩種亞型，以躁狂發作為主要表現，以及以抑鬱發作為主要表現兩種，無論是何種亞型，治療方案等同於雙相I型治療策略。但雙相混合特徵的患者治療效果不如單純的雙相I型。

4）反覆發作和難治性的雙相障礙，對於病程遷延和慢性化的患者，除了合併使用抗精神病藥物治療之外，也可以考慮電休克治療；對於急性期嚴重躁狂發作者，也優先考慮電休克治療，快速控制躁狂興奮癥狀；對於雙相抑鬱癥狀病程長，難以緩解的患者，可以在充分使用心境穩定劑基礎上，增大抗抑鬱劑使用劑量，甚至可以考慮使用SNRI類抗抑鬱劑或者電休克治療，改善動力不足、心境低落焦慮癥狀，防止自殺行為發生。有的醫生不同意使用劑量較大的抗抑鬱劑，害怕轉躁，甚至認為不符合治療指南，筆者認為，指南應該首先遵循，但因循守舊，機械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我們在治療過程中應該適時評估觀察，細緻果斷是可以避免躁狂發作，可以在萌芽期就控制躁狂的進一步發生。

5）雙相障礙共病其他精神疾病，常見共病形式是焦慮障礙和強迫症，臨床比較常見共病強迫症，很多醫生感到頭疼，不知怎麼治療，患者因得不到有效的抗強迫治療，也很痛苦，其實治療思路等同於難治性的雙相，如使用丙戊酸鈉足量（1500-2000毫克/天）的基礎上，可以使用比較高劑量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔細觀察轉躁跡象，隨時調整藥物分配。

以上治療建議只是個人經驗，基本遵循了雙相障礙的治療指南和國際最新的循證證據，有不妥之處還望醫生朋友批評，畢竟我們的目的只有一個：一切為了患者！（待續文章：雙相不同分型的識別）

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