危險信號還是借題發揮？重新定義危險信號在減少下腰痛患者過度成像中的作用

Gilat L Grunau, Ben Darlow, Timothy Flynn, Kieran O』Sullivan, Peter B O』Sullivan, Bruce B Forster

線上執行主編：王健全 北京大學第三醫院

審校：漢華蘭州大學第二醫院關節外科

翻譯：陳萬陸軍軍醫大學西南醫院骨科

摘要

下腰痛是老年人致殘及就診的主要原因1。雖然其發病率沒有改變，但是用於診斷下腰痛的影像學檢查和治療成本卻不斷增加。例如，美國的一項研究表明在2006年下腰痛患者中使用了CT或MRI檢查的比例是9.6％，而2002年是3.2％1。

下腰痛患者腰椎成像收效甚微，因為大部分下腰痛是自限的和良性的。在之前的一篇社論中2，我們討論了非恰當成像的負面影響如後續額外的下游測試,其他影像學檢查，侵入性診斷操作和無端地增加患者恐懼和焦慮並導致較差的臨床結果，同時伴隨著成本的增加和放射暴露。

當懷疑有嚴重疾病時，「危險信號」是一種用於判斷是否有指征通過腰椎成像來鑒別此類病理變化（如惡性腫瘤，感染，骨折）可行的辦法。然而，為了減少不必要的成像和患者痛苦，需要更好地了解哪些危險信號是有預測價值的。

優點、缺點和指南

危險信號最初是根據專家意見制定的; 然而，幾個之前已寫入指南的「危險信號」的診斷準確性較差或未經驗證3。

一項系統評價3強調了那些最能提示嚴重病理的危險信號。例如，年齡較大，使用類固醇激素時間較長，嚴重創傷、挫傷或磨損會增加10％至33％的骨折概率，並且多個危險信號同時存在時會增加42％至90％的骨折概率。同樣，惡性腫瘤病史將惡性腫瘤發生概率顯著增加至7％至33％之間。與此相反，危險信號預測惡性腫瘤的風險較高，如年齡較大，不明原因的體重減輕且在1個月內未改善等並不會對風險產生有意義的影響，概率低於3％3。

一些危險信號的診斷效用低的一個原因在於某些疾病的低發病率。例如，脊柱感染和馬尾神經綜合征鑒別診斷雖然很重要，但是很少見，有許多初級保健醫生可能永遠不會遇到它們4。由於這種低發病率，危險信號對這種疾病的陽性預測值低並不令人驚訝。

根據一些指南建議5，讓僅存在單個危險信號的患者做影像學檢查是不明智的。高達80％的急性下腰痛初級醫療患者至少有一個危險信號6，但事實上有嚴重疾病的僅有不到1％。目前還需要高質量的研究來評價單個或多個危險信號預測需要進一步影像學檢查的疾病的準確性。

面臨的挑戰

最新的臨床指南儘管可用，但通常並未用於實踐。積極和個性化的嚴格的教育干預對改變臨床醫生的行為比被動地向臨床醫生傳播指南更有效7。使用臨床決策支持系統等創新策略展示出較好前景。臨床決策支持系統在現有的電腦化系統中增加了一系列問題和清單幫助醫生決定患者是否應該做影像學檢查。

最近的研究發現，臨床決策支持系統在初級保健機構和急診科是有效的。在1項Jenkins等人做出的系統評價中7，在醫院環境中使用臨床決策支持系統使下腰痛患者的影像學檢查率降低了36.8％。同樣的，Min等人發現急診部門使用臨床決策支持系統顯著降低下腰痛患者做影像學檢查比例約22％到17％8。最後，Blackmore等人的一項觀察性研究還發現臨床決策支持系統降低醫院下腰痛患者行MRI檢查的比例約23％9。臨床決策支持系統可能會通過「看門人效應」改變臨床醫師的行為，除了「教育效應」外，使臨床醫生更加審慎決定是否讓患者做影像學檢查8。

多方協同努力

危險信號是提醒下腰痛患者做影像學檢查的重要參考; 然而，這些需要不斷更新以反映證據的實用性。成功地實施適當的成像指南需要多方共同努力。如果對於減少腰背部不適當成像有作用（如果要減少影像檢查的不當使用情況），在醫療鏈條中的所有人員，包括指南制定者，初級保健和專科醫生，護士，放射科醫師，管理者，當然還有患者本人都需要充分參與和支持。這樣不恰當的成像的使用才會越來越少。

British Journal of Sports Medicine Apr 2018, 52 (8) 488-489; DOI: 10.1136/bjsports-2017-097725

http://bjsm.bmj.com/content/52/8/488

本文/摘要原文選自BJSM原刊，歡迎個人轉發分享，任何媒體、網站如需轉載或引用，必須獲得授權且在醒目位置註明出處。

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