李瑞傑：遵循「病證結合」策略 探索中西醫結合心臟康復醫學模式
李瑞傑
北京市第一中西醫結合醫院
主任醫師，北京市第一中西醫結合醫院院長，北京市中西醫結合心臟康復中心常務副主任
??在我國，心血管危險因素的流行趨勢仍然嚴峻，心血管疾病發病率居高不下，心血管疾病帶病生存人數不斷增加，使家庭的勞動力損失，給國家帶來巨大的經濟負擔。如何使心血管疾病患者儘可能恢復正常生活和工作，避免心血管事件再發、反覆住院和早逝，使醫療費用得到合理控制，應是我們值得關注和期待解決的問題。
??心臟康復( Cardiac Rehabilitation)是指應用多種協同的、有目的的干預措施，包括康複評估、運動訓練、指導飲食、指導生活習慣、規律服藥、定期監測各項指標和接受健康教育等，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活，並預防心血管事件的發生。國際心臟康復體系發展已有50年歷史，心臟康復的益處已有大量循證醫學證據支持。20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死後患者全因死亡率8％－－37％和心血管死亡率7％－－38％。大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死(AMI)患者1年內猝死風險降低45％。
??中醫康復學是中國醫藥學的一個重要組成部分，既有統計學理論，也有豐富多彩的康復方法和行之有效的實踐經驗。具體有以下康復措施。
??第一，形體運動。常見有太極拳、八段錦、易筋經等。中醫形體運動在心臟康復中的作用已逐漸被國內外專家接受，2015年發表在美國心臟雜誌的一項隨機臨床試驗：太極拳能改善心肌梗死後患者功能，可以作為這種病人心臟康復的一種有效形式。國內有研究稱：太極拳可以改善中老年人心臟功能，尤其是心臟舒張功能，還可以作為對心源性心臟手術後預防急性心衰的輔助治療。
??第二，中藥調治，是在中醫理論指導下，辨證運用中藥治療，促進病殘康復的方法。我國歷代中藥調治對各科慢性病的康復治療發揮重要作用，積累了豐富實踐經驗，近年來，亦取得豐碩成果。
??陳可冀院士研究團隊將經PTCA治療患者分為給予口服血府逐瘀湯（血府逐瘀濃縮丸）組和單純西醫治療組，半年複查冠狀動脈造影。結果發現：治療組能抑制平滑肌細胞增殖和相關基因表達，預防血管再狹窄，治療組再狹窄率為25.8％，單純西醫組再狹窄率32.1％（同期國際水平1－3個月再狹窄率30％－40％）。治療組術後心絞痛複發減少，有降低血瘀證積分的藥理和藥效作用。
??第三，飲食調理，是通過合理膳食促進人體疾病康復的一種方法。中醫康復學在飲食調理方面有獨特理論知識和行之有效的實踐經驗，且已經被現代醫學和臨床營養學研究證明是安全有效的。
??第四，精神攝養，是中醫康復學的重要組成部分。精神因素在疾病發生、發展和轉歸中有著重要影響，精神攝養在疾病康復過程中起著首要作用。
??第五，物理療法，主要有針灸、穴位貼敷、穴位注射、耳穴、灸法等。這些方法對心腦血管疾病的康復有一定療效，且有現代科學技術進行評估。
??第六，環境療養，是充分利用自然環境的各種條件促進人體身心疾病康復的醫療方法，對多種慢性疾病具有其他康復措施不可替代的作用。
??自20世紀80年代初期，國內相繼開展了心臟康復的研究，但發展速度較慢，醫生對於康復處方的臨床應用不夠規範和統一，患者不能接受較為科學的心臟康復治療。因此，我國心臟康復醫學模式應該充分考慮國情，發揮中醫傳統康復療法優勢，同時吸收借鑒國外現代科學技術和先進文明成果，形成具有中國特色的中西醫結合心臟康模式。
??在中西醫結合研究領域，陳可冀院士在繼承經典，傳承名家基礎上，主張辨病與辨證相結合的研究模式，該模式包括如下三種：一是中醫辨病結合辨證論治模式；二是中醫學和現代醫學雙重診斷疾病結合辨證論治模式；三是現代醫學診斷疾病結合辨證論治模式。在當前的臨床與科研工作中，第三種模式佔主導地位。
??通過「病證結合」，可以實現 「雙重診斷」，彌補中醫辨病辨證直觀化、表面化缺陷，從宏觀和微觀多角度把握疾病；可以達到「雙重治療」，中西藥合用，增效減毒，優勢互補。病證結合，是準確找到辨證關鍵點的唯一途徑。病主要反映機體整個生理病理系統的基本矛盾，而證則反映疾病當前階段的主要矛盾：病決定證的基本特徵與發展方向，證體現疾病不同階段的病機特點；兩者結合既掌握了疾病的基本矛盾，又能解決證候的主要矛盾。病證結合，取長補短，相得益彰，提高論治水平，使療效最大化。現代病證結合即察西醫之病，辨中醫之證。西醫辨病與中醫辨證相結合是中醫辨證論治的關鍵所在，它決定辨證的準確和論治的正確與否：對於今天我們的臨床辨證施治具有重要的指導意義。
??依據我院中西醫結合防治心血管病的臨床工作體會，參考國外心臟康復文獻和工作實踐，遵循「病證結合」策略，對中西醫結合心臟康復醫學模式進行了有益的探索，總結出了中西醫結合心臟康復五大處方。
??第一，中西醫結合運動處方：運動中融入太極拳、太極劍、八段錦等中醫傳統運動形式。第二，中西醫結合藥物處方：根據西醫指南，選用具有循證證據的藥物，通過中醫體質辨識，辨證施治，合理選用中藥治療。第三，中西醫結合營養處方：指導患者改善飲食結構與飲食習慣，通過中醫辨證，指導患者服用藥茶、葯膳、葯粥以促進恢復。第四，中西醫結合心理處方：心理諮詢結合中醫康復的精神攝養，防止七情過度、躁擾神明。現代心理治療與中醫精神攝養相輔相成、共同作用，減輕患者心理應激，增強心理免疫，培養積極的人生態度有利於心血管疾病的康復。第五，中西醫結合戒煙處方：給予戒煙方法指導、心理支持和（或）戒煙藥物治療，通過辯證加用中醫針灸、按摩、理療、足浴、熱療、穴位貼敷等中醫物理治療。
??中西醫結合心臟康復仍處於探索階段，相關理論與實踐經驗均較少，且缺乏循證醫學指導。結合我國的國情，遵循「病證結合」策略，充分發揮中醫藥學及其養生康復學的優勢，形成中西醫結合心臟康復治療新模式，對於進一步推動我國心血管疾病的防治具有重大意義。
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