重新認識肥胖和胰島素抵抗相關2型糖尿病

編者按：

2018年5月12日，第六屆中國糖尿病、肥胖和高血壓從辯論到共識（CODHy）大會上，加拿大蒙特利爾糖尿病研究中心Marc Prentki教授結合大型臨床研究結果，介紹了有關肥胖及胰島素抵抗相關2型糖尿病（T2DM）的一些新觀點，讓參會者對於T2DM的發病及治療有了更全面的認識。

有關肥胖及胰島素抵抗相關T2DM的傳統觀念

既往主流觀點認為，T2DM的自然病程與肥胖、胰島素抵抗和能量過剩有關。傳統觀點認為，胰島素抵抗是有害的，可使β細胞能量耗盡並導致其功能衰退；相對的胰島素缺乏和糖促胰島素分泌減少是T2DM的致病原因；高血糖對機體有害，可引發心血管疾病；糖尿病百無一利，我們應盡量維持血糖接近正常值來預防糖尿病併發症。

有關肥胖及胰島素抵抗相關T2DM的新認知

現在，我們開始思考，胰島素抵抗及肥胖到底是T2DM的致病機制還是防禦機制？

第一，心肌及骨骼肌維持一定的胰島素抵抗有助於使這些器官攝入較少的葡萄糖，從而避免危險的急性糖脂毒性。從這個意義上來說，肌肉及脂肪組織中的胰島素抵抗可能是防禦機制而非致病機制。

第二，與血液中葡萄糖過剩相比，組織細胞中葡萄糖過剩可能對機體危害更大。從這個意義上來說，輕度高血糖可能是機體的一種防禦機制。

第三，T2DM時β細胞脂肪氧化增加，糖促胰島素分泌減少，有助於消耗並解毒損傷β細胞的脂肪。因此，雖然β細胞損失了一些脂質信號傳導，且用以維持正常血糖必需的胰島素分泌減少，但β細胞能夠以輕度高血糖的代價存活下來並維持一定的胰島素儲備功能；且輕度升高的血糖和胰島素會讓大腦停止發出攝食信號並開始產熱。從這個意義上來說，β細胞一定的功能障礙可能是機體對於代謝負荷的一種適應機制。

臨床研究結果佐證新認知

T2DM治療的長期目標是代謝水平控制穩定持久、治療相關不良反應少、生活質量提高、糖尿病併發症減少、糖尿病相關死亡率和全因死亡減少。但是，從ACCORD研究結果來看，強化降糖似乎並不能為患者帶來獲益，反而有增加全因死亡的風險。但是，強化降糖增加死亡率的原因尚不清楚，分析顯示可能與低血糖及過度治療等因素有關。

此外，有研究發現，對於部分T2DM亞型而言，胰島素抵抗是對抗代謝負荷的重要生理防禦機制。另外，多項研究顯示，胰島素治療會增加T2DM患者的死亡風險。從這個意義上來說，胰島素雖是良藥，但對某些T2DM患者可能是危險的。這些臨床研究結果似乎都在佐證我們對於肥胖及胰島素抵抗相關T2DM的上述新觀點。

當然，新觀點能否真正顛覆我們對於肥胖及胰島素抵抗相關T2DM的傳統認知，不同專家態度並不一致。總的來說，我們還應堅持謹慎態度，做進一步研究和探索，從而更好地指導T2DM的優化管理。

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