抑鬱症、抗抑鬱葯與體重增加

醫脈通導讀

《來點評》欄目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。

本期《來點評》，我們邀請到了雲南省精神病醫院 張勇輝主任及瀋陽軍區總醫院 慈軼宏醫師，圍繞一項探討抗抑鬱葯、抑鬱症與體重增加關係的研究展開了討論。

抑鬱症（MDD）和肥胖均為病因複雜的異質性疾病。世界衛生組織（WHO）數據顯示，抑鬱症已成為疾病致殘的第二大原因，全球有3.5億的人口罹患該病。肥胖症同樣相當常見，可引發癌症、心血管疾病等三十多種嚴重疾病的患病風險增加。

另一方面，自1988年以來，抗抑鬱葯處方上升近3倍；與之平行的是，自1980年以來，成人肥胖率從15％上升至30％，兒童肥胖率則上升了2倍以上。儘管如此，抗抑鬱葯使用對體重的影響及其潛在機制仍然有待探索。面對這一問題，2016年發表在Transl Psychiatry上的一篇綜述研究探討了抗抑鬱葯使用、抑鬱症及體重增加之間的複雜關係。

結果顯示：

1. 抑鬱症與肥胖症互為高危因素，兩者可能存在共同的病理生理機制。

肥胖症可升高抑鬱症風險，反之亦然。神經內分泌、神經免疫和神經營養等機制可能參與了二者的相互作用。其中， 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸在抑鬱症 /應激和肥胖中均被激活，使其成為抑鬱症和肥胖症中最為認可的共同病理生理學途徑。

2. 抗抑鬱葯與體重增加的相關性涉及單胺能通路功能。

TCAs和SNRIs誘發體重增加與組胺能受體的親和力有關（圖1）。NDRI類藥物安非他酮可誘發體重顯著降低，可能通過選擇性抑制多巴胺能實現。

3. 抗抑鬱葯對體重增加的影響仍有待進一步闡明。

TCAs類藥物阿米替林、去甲替林、丙米嗪，以及NaSSA類藥物米氮平均與體重增加相關；安非他酮、氟西汀與體重降低相關。

事實上，SSRI類抗抑鬱葯對體重的影響存在一定的矛盾性。儘管在急性治療中，SSRI使用與體重減輕有關，但也有許多研究表明，SSRI可能與體重增加的長期風險相關。鑒於臨床研究中的高度可變性和多重混淆，SSRI類藥物對患者體重的的長期影響有待進一步闡明（圖1）。

（點擊看大圖）

圖1 抗抑鬱葯誘發體重增加的單胺類神經遞質機制；註：↑表示激活增加；↓表示激活減少（SH Lee et al, 2016）

研究者假設，抗抑鬱葯使用的增加可能是肥胖流行的促成因素之一，但正如結果所示，抗抑鬱葯使用、抑鬱症與體重增加之間的關係異常複雜，仍需要投入更多研究、開發更為適合的動物模型，以驗證上述假設並闡明機制。

文獻索引：Lee S H, Paz-Filho G, Mastronardi C, et al. Is increased antidepressant exposure a contributory factor to the obesity pandemic?:[J]. Transl Psychiatry, 2016, 6(3):e759.

（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先後）

抑鬱障礙的治療目標在於儘可能早期診斷，及時規範治療，控制癥狀，提高臨床治癒率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復燃及複發。抗抑鬱藥物的選擇應考慮患者的癥狀特點，年齡、是否存在共病及抗抑鬱葯的副反應等。抗抑鬱葯需要長期堅持服藥，患者對服藥的依從性非常重要。很多患者因為擔心藥物的副反應，如體重增加等，不願堅持服藥，進而導致疾病反覆複發。因此，選擇適合患者服用、副反應小的藥物非常重要。

作為目前的一線抗抑鬱藥物，5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）主要通過抑制中樞5-HT的再攝取、升高突觸間隙5-HT水平發揮抗抑鬱作用，而某些特定的受體效應是導致副反應的主要原因。例如，抗抑鬱葯與組胺受體結合，可引起食慾增加、嗜睡及肥胖等。SSRIs中，艾司西酞普蘭的受體作用較為純凈，理論上較少引發此類副作用。

需要注意的是，除了藥物副作用因素外，抑鬱患者的行為模式及生活方式也可能與體重增加相關。例如，很多患者因興趣下降少與周圍人交往，活動量減少，一些患者可能出現暴飲暴食，同樣可能造成體重的增加。

當抑鬱患者出現體重增加時，可對患者的抗抑鬱葯進行減量和換藥，同時囑合理搭配膳食結構，多吃蔬菜、水果，多運動，多與親戚朋友交往，參加社會活動，保持健康的生理狀態和心理狀態，有利於社會功能的恢復和疾病的康復。

隨著生活水平的提高，肥胖問題目前困擾各類人群。抗抑鬱葯的使用會增加肥胖的風險，肥胖的負面影響也會影響抑鬱症的治療。本資料顯示，抑鬱症與肥胖症的發生，都會激活下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，這可能是共同的病理生理途徑；體重增加與抗抑鬱葯之間的相互關係，反映了單胺能通路的功能；而不同的單胺在體重增加的影響中效果不明，如SSRIs短期可能減輕體重，長期也有體重增加的風險。如果能應進一步實驗研究，闡明各項單胺能對體重的影響機制，能夠理想的控制體重增加，對抑鬱症患者的恢復應有良性效應。

就目前個人臨床使用抗抑鬱藥物的經驗，三環類如阿米替林和米氮平相較於SSRIs和SNRIs更容易出現體重增加的副作用。按年齡來看，青少年服用藥物期間體重增加的較多，中青年也有部分增加，老年人較少；治療前營養狀態較差的更容易產生肥胖。

針對服用抗抑鬱葯期間體重增加的患者，應做好患者的健康教育，說明控制體重的意義及對自身的影響，並建議其適量運動，必要時考慮換藥或者聯合其他藥物，以控制體重增長，儘可能降低未來的代謝風險。

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