靜脈溶栓 是否黃昏已至？

國家衛計委腦卒中防治工程委員會官方學術公眾號

導讀

血管內治療（EVT）已經徹底改變了急性卒中管理，但是如何精準確定何種患者何時應用該療法仍然具有挑戰性。在本期的Neurology中，Goyal等人比較了583例近端血管閉塞卒中患者的直接血管內治療和聯合方法（靜脈溶栓和血管內治療）結果。有趣的是，他們發現兩種方法在3個月的結果沒有差異，這表明直接血管內治療至少不劣於聯合療法。

本期作者

Emmanuel Carrera

醫學博士，神經內科醫師，

日內瓦大學醫院日內瓦腦卒中中心主任

血管內治療（EVT）已經徹底改變了急性卒中管理，但是如何精準確定何種患者何時應用該療法仍然具有挑戰性。過去20年的急性卒中研究首先聚焦於靜脈溶栓（IVT），之後證明了血管內治療的卓越療效，開發新的血管內材料也同步進行。

回顧歷史，在1995年發表NINDS研究後的頭幾年，除了靜脈溶栓沒有太多其他選擇。當時，卒中專家們專註於確定靜脈溶栓可使患者受益的時間窗。因為從卒中發病到開始給葯的時間越短，結果越有利，所以相關研究進展集中於優化急性患者的卒中分類和急診室管理。然而，儘管學界在組建卒中中心方面做出了巨大努力，但從靜脈溶栓受益的患者人數卻停滯不前。患者的篩選、4.5小時以外判讀灌注和彌散成像僅略微增加了潛在適合靜脈溶栓治療的患者數量。在幾次不成功的試驗後，五項大型研究已證明：對大多數顱內大血管閉塞患者，4.5小時內給予靜脈溶栓後橋接血管內治療可使患者獲益。這些高度一致的研究結果讓我們完全重新評估血管內治療的地位：在卒中發病4.5小時後，依託於新型的取栓和吸栓裝置，血管內治療是急性期唯一治療方法。而在發病4.5小時內，不進行靜脈溶栓治療直接血管內治療或許有違直覺，但結果卻可能有益患者。

最近發表的DAWN研究闡述了：直接血管內治療能夠對於高度選擇的6至24小時卒中發作患者進行有效治療。該研究證明，出現癥狀後13小時（中位數）的前循環大血管閉塞患者，血管內治療優於一般藥物治療。這些患者有明顯的神經功能障礙，但在灌注或彌散成像上有較小的核心梗死灶。對比之前類似的靜脈溶栓陰性結果的研究，DAWN研究成功的關鍵可能在於：1.血管內治療療效更好；2.不進行靜脈溶栓因此顱內出血的風險更低。最近的DEFUSE 3研究對於發病後6-16小時的近端血管閉塞患者也採用直接血管內治療的設計，進一步支持了DAWN研究的結果。

現在，我們是否應該挑戰目前的指南：發病4.5小時內的卒中患者均應先靜脈溶栓？我們是否應該推薦血管內治療作為近端血管閉塞患者的一線治療？這些問題不僅反映了在血管內治療之前給予靜脈溶栓可能增加顱內出血風險的擔憂，而且還反映出部分溶解的近端血栓塊可能向遠端遷移而無法進行取栓或抽栓的風險。此外，我們知道靜脈溶栓對大血管閉塞再通的療效不佳，直接給予血管內治療的療效優勢可以抵消血管內治療在及時性方面的劣勢。選擇直接血管內治療的風險是：如果再通失敗（例如技術原因），且超過4.5小時時間窗，患者則失去了靜脈溶栓的機會。

在本期的Neurology中，Goyal等人比較了583例近端血管閉塞卒中患者的直接血管內治療和聯合方法（靜脈溶栓和血管內治療）結果。有趣的是，他們發現兩種方法在3個月的結果沒有差異，這表明直接血管內治療至少不劣於聯合療法。這項研究的主要問題與其回顧性研究設計相關，該研究的2個患者隊列無法直接比較。可以猜想直接血管內治療隊列由不適合接受靜脈溶栓的患者組成，另一個則是適合靜脈溶栓的患者。這說明第一個隊列中患者已超時間窗，或有未控制的高血壓或口服抗凝藥物（這些患者出現癥狀性顱內出血的風險較高）。此外，研究沒有關於缺血程度的基線數據（另一個增加靜脈溶栓相關性顱內出血的危險因素），也未評估靜脈溶栓後栓子移位的情況。最後，椎基底動脈閉塞患者的比例嚴重不平衡。在這種情況下，只有前瞻性隨機臨床試驗將提供更確切的答案。目前正在進行的一項新試驗——SWIFT-DIRECT（swift-direct.ch/）就將闡明這個問題。

目前，我們仍無法完全掌握最近發表的血管內治療試驗對初級和綜合卒中中心的實際影響。毫無疑問，靜脈溶栓仍將是無血管閉塞或遠端血管閉塞患者的金標準。我們需要繼續努力來為需要血管內治療的卒中患者調整院前卒中處置和急診流程。其中，快速的7*24h造影室，以及經驗豐富的神經介入醫師是至關重要的。其他關於卒中分診的問題也開始湧現，比如我們是否應該擯棄目前的基層醫院drip and ship（給溶栓葯後轉運）模式，而是直接運送到綜合卒中中心？如果是這樣，我們如何準確選擇患者，而不會剝奪那些不符合血管內治療指征的患者進行靜脈溶栓的機會？

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本述評針對的研究文章摘要：

Comparative safety and efficacy of combined IVT and MT with direct MT in large vessel occlusion

Abstract

OBJECTIVE:In this multicenter study, we sought to evaluate comparative safety and efficacy of combined IV thrombolysis (IVT) and mechanical thrombectomy (MT) vs direct MT in emergent large vessel occlusion (ELVO) patients.

METHODS:Consecutive ELVO patients treated with MT at 6 high-volume endovascular centers were evaluated.

Standard safety and efficacyoutcomes (successful reperfusion [modified Thrombolysis in Cerebral Infarction IIb/III], functional independence [FI] [modified Rankin Scale (mRS) score of 0-2 at 3 months], favorable functional outcome [mRS of 0-1 at 3 months], functional improvement [mRS shift by 1-point decrease in mRS score]) were compared between patients who

underwent combined IVT and MT vs MT alone. Additional propensity score-matched analyses were performed.

RESULTS:A total of 292 and 277 patients were treated with combination therapy and direct MT, respectively. The combination therapy group had greater functional improvement (p = 0.037) at 3 months. After propensity score matching, 104 patients in the direct MT group were matched to 208 patients in the combination therapy group. IVT pretreatment was independently (p

CONCLUSIONS:This observational study provides preliminary evidence that IVT pretreatment may improve outcomes in ELVO patients treated with MT. The question of the potential effect of IVT on ELVO patients treated with MT should be addressed with a randomized controlled trial.

CLASSIFICATION OF EVIDENCE:This study provides Class III evidence that for stroke patients with emergent large vessel occlusion, combined IVT and MT is superior to direct MT in improving functional outcomes.

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