地黃的炮製與熟地黃臨床配伍

吳文博 河北石家莊市中醫院

明·張景岳因善用熟地，時號張熟地。又說：「人蔘、熟地、附子、大黃，實乃葯中之四維」。「四維」本意是指後天八卦圖裡的乾、坤、巽、艮，也就是西北、西南、東南、東北四個方位。後儒家把「四維」引申為禮、義、廉、恥，是為國之本，立國安邦之要。「四維」中藥在臨床應用中有非常重要的作用。為了很好理解運用四維中藥，筆者先後寫了??《??人蔘充表實里治身痛》《大黃在兒科中的應用》《最有用而最難用者為附子》??等與中藥四維有關的文章，發表在了貴報上。近日又寫了一些與熟地黃有關的知識，願與同道分享。??

地黃的炮製

地黃的植物來源為玄參科植物地黃的塊莖。秋季採挖，除去蘆頭，鬚根及泥沙，洗凈，鮮用（用時切厚片或絞汁），習稱鮮地黃；或將鮮地黃緩緩烘焙至約八成干時，或捏成團塊，習稱生地黃；取洗凈的生地，加黃酒拌勻（生地黃每100千克用黃酒30千克），置罐內或適宜容器內，密閉，隔水蒸至酒被吸盡，顯烏黑色光澤，味轉甜，取出，曬至外皮黏液稍干，切厚片，乾燥，篩去碎屑，或取洗凈的生地，置適宜的容器內，隔水蒸至黑潤，取出，曬至八成千，切厚片，乾燥，篩去碎屑，得熟地黃；取生地片，置炒制容器內，用武火加熱，炒至焦黑色、發泡、鼓起時，噴洒清水滅盡火星，取出，放涼，或用悶煅法煅成炭，得生地炭；取熟地片，置炒制容器內，用武火加熱，炒至外表焦黑色為度，噴洒清水滅盡火星，取出，放涼，或用悶煅法煅成，得熟地黃炭。

熟地黃臨床配伍應用

如上所述，地黃在臨床上應用廣泛，經炮製後有鮮地黃、乾地黃、生地黃炭、熟地黃、熟地黃炭等應用形式。其中熟地黃是臨床上重要的常用滋補藥物之一。熟地黃本身滋陰補血,配伍補劑入五臟、配伍通劑以通經、配伍氣劑以入氣分、配伍溫劑以回陽、配伍散劑以發汗。熟地黃在方劑中最常配伍的藥物類別依次為：補益葯、清熱葯、活血化瘀葯、利水滲濕葯、收澀葯和溫里葯等6類中藥。為了合理使用熟地黃，現淺議熟地黃臨床配伍規律如下。

熟地黃與補益類葯配伍

熟地黃為滋陰補血、益精填髓的要葯，功效專於滋補，其相須或相使配伍補益葯。其目的主要是增強滋陰益氣、滋陰助陽功效。通過配伍，熟地黃不僅可用於陰血津精不足諸證，而且被廣泛應用於氣虛、陽虛諸證。由於陰陽相互資生，若陰血精津不足，日久則陽氣無以化生而致氣虛、陽虛。熟地黃長於填補陰血精津，為陽氣的化生提供了物質基礎，故氣虛、陽虛證亦常以熟地黃配伍補氣、補陽之品以滋陰益氣、助陽。

臨證使用熟地黃，若需發揮其滋陰補血功效可重點選配當歸、白芍、阿膠、麥冬、天冬等；若發揮益精填髓功效可重點選配枸杞子、鹿茸、山藥等；若發揮滋陰益氣功效可重點選配人蔘、黃芪、白朮等；若發揮滋陰助陽功效重點可選配鹿茸、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉等。

熟地與當歸配伍，一是通過補血達到養陰的目的，滋陰又是補血的有效方法之一。二是當歸本身具有非常好的活血功能，補而不滯。熟地和當歸結合在一塊用遠勝於一藥單用。再如熟地配白芍則可增強養肝柔肝的功效等。

熟地黃與清熱類葯配伍

熟地黃滋陰功效常用於治療陰虛證，陰虛則不制陽，陽熱偏亢而兼見有虛熱證或形成陰虛火旺證，故熟地黃常常配伍清熱葯以滋陰清熱並進，滋其不足，瀉其有餘，才能收到相得益彰的效果。臨證治療陰虛火旺證時熟地黃常配伍生地黃、牡丹皮、黃柏、知母等清熱葯滋陰抑陽，滋陰降火。

熟地黃與活血化瘀類葯、利水滲濕類葯配伍

熟地黃主要用於治療各種虛證，往往需要較長的服藥療程。熟地黃為陰柔膩滯之品，滋補之力雖強卻不利於氣血之流通，且易助濕生痰。熟地黃方劑中配伍活血化瘀葯合利水滲濕葯，主要用於制約熟地黃膩滯副作用，使熟地黃補血而不滯血，滋陰而不助濕生痰。因此，臨證使用熟地黃時，常配伍川芎、茯苓、澤瀉等制約其膩滯。比如四物湯（熟地黃、當歸、白芍、川芎），諸葯相伍，動靜結合、剛柔相濟，補而不滯、溫而不燥、滋而不膩，為補血調血之良方。

熟地黃與收澀葯配伍

與熟地黃配伍頻率較高的收澀葯，主要有山茱萸、五味子。山茱萸和五味子雖屬於有固澀功效的中藥，但它們在固攝精關同時又能補腎，可加強熟地黃滋陰補腎、填精補髓的功效。

熟地黃與溫里葯配伍

熟地黃常與溫里葯相伍，其原因就是熟地黃滋補功效不僅用於治療陰血精津虧虛，還常用於治療陽虛證。從疾病的發展過程看，陽虛可以耗及陰，陰虛可損及陽。即如《景岳全書》所說：「善補陰者，必於陽中求陰」「善補陽者，必於陰中求陽」。溫里葯在方劑中常與熟地黃配伍，可使「陽得陰助而源泉不竭」「陰得陽升則生化無窮」，配伍溫里葯可助熟地黃髮揮滋陰助陽之功效。故臨證需要發揮熟地黃滋陰助陽功效時常配伍附子、肉桂等。

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