最新日本胃癌指南發布26個臨床問題，專家這樣推薦！

關於胃癌，這些臨床問題你一定也面臨過。

作者丨劉怡璘 張小田

來源丨北京大學腫瘤醫院消化內科

2018年3月7日在日本橫濱召開的第 90屆日本胃癌年會上，正式公布出版了第5版日本胃癌治療指南，在治療流程、手術、內鏡、化療等方面進行了更新。在指南中，非常引人目的是公布了26個臨床問題（Clinical Question，CQ），較第4版增加了19個。

這些問題在臨床實踐中爭議較大，欠缺足夠的循證醫學依據支持，或者儘管進行了臨床研究，仍未達成相對共識，因此由專家進行投票，平衡治療獲益與危害負擔，綜合判斷得到四種推薦意見：強推薦、弱推薦、強不推薦及弱不推薦。部分CQ意見比較統一，但在指南中再次進行明確和強調。我們首先對臨床問題進行了梳理總結如下。同時我們將組織相關專家針對重要問題進行深入討論，敬請期待。

一

關於手術的臨床問題

CQ1：對於具有非治癒因素的進展期胃癌，以改善預後為目標，是否推薦作為減瘤手術的胃切除術？

意見：強烈不推薦以改善預後為目標的胃減瘤手術。

CQ2：對於早期胃癌，是否推薦保留幽門的胃切除術？

意見：對於M區的早期胃癌，弱推薦保留幽門的胃切除術。

CQ3：對於不能行EMR及ESD的U區cT1N0腫瘤，是否推薦近端胃切除術？

意見：作為選擇之一，弱推薦近端胃切除術。

CQ4：對於U區的進展期胃癌，是否推薦為清掃No.10，11組淋巴結而進行的預防性脾切除？

意見：腫瘤未浸潤胃大彎時，強烈不推薦脾切除。

CQ5：對於潛在可切除的淋巴結轉移（16組），是否推薦術前化療加擴大清掃術？

意見：少數局限於No.16a2，b1的淋巴結轉移，如果無其他非治癒因素，弱推薦術前化療加外科手術。

CQ6：對於食管胃結合部癌，適當的淋巴結清掃範圍是什麼？

意見：以近端胃切除+下段食管切除+淋巴結清掃（No.1，2，3，7，下縱膈）為基礎，根據1）組織型，2）腫瘤長徑，3）食道胃結合部至腫瘤口側緣的距離，考慮選擇包括上、中縱膈清掃的食管次全切術。

CQ7：對於U區胃癌是否推薦腹腔鏡下全胃切除術？

意見：雖然缺乏足夠的循證醫學依據，腹腔鏡下全胃切除術可考慮在臨床分期I期患者中施行。推薦熟練掌握該術式的醫生施行，或在其指導下進行。

CQ8：對於胃癌肝轉移，是否推薦肝轉移灶切除？

意見：轉移個數少、無其他非治癒因素時，弱推薦肝轉移切除。

CQ9：對於cT2以上的殘胃癌，適當的淋巴結清掃範圍是什麼？

意見：推薦清掃首次手術未清掃的胃周淋巴結。空腸系膜及脾門淋巴結的清掃意義不明確。

CQ10：是否推薦為決定治療方案而行腹腔鏡探查？

意見：腹膜轉移可能性高如腹腔灌洗細胞學陽性，及適合術前化療的進展期胃癌，弱推薦腹腔鏡探查以決定治療方案。

二

內鏡切除的臨床問題

CQ11：對於適合EMR/ESD的病變（2cm以下、無潰瘍、分化型粘膜內癌），EMR和ESD，更推薦哪個？

意見：對於適合EMR/ESD的病變，內鏡切除弱推薦ESD。

CQ12：幽門螺旋桿菌陽性患者，內鏡切除後是否推薦清除幽門螺桿菌？

意見：弱推薦清除幽門螺旋桿菌。

三

化療相關的的臨床問題

不能手術切除的進展期或複發轉移胃癌的臨床問題

CQ13：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的一線治療，是否推薦氟尿嘧啶類聯合鉑類藥物的聯合治療或根據毒性選擇單葯？

意見：弱推薦單葯。

CQ14：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的一線治療，是否推薦紫杉類藥物？

意見：對於鉑類不能耐受或存在禁忌者，推薦紫杉類藥物。

CQ15：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的一線治療，除疾病進展以外的原因終止鉑類藥物後是否推薦氟尿嘧啶單葯治療？

意見：強烈推薦氟尿嘧啶單葯。

CQ16：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的二線治療，是否推薦單葯治療？

意見：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的二線治療，條件允許情況下推薦單葯治療。

CQ17：對於HER2陽性不能手術切除的進展期或複發胃癌的二線治療（即一線應用曲妥珠單抗進展後），是否推薦繼續給予曲妥珠單抗治療？

意見：不推薦繼續給予曲妥珠單抗治療。

CQ18：對於不能手術切除的進展期或複發胃癌的二線治療，是否推薦繼續S-1治療？

意見：不推薦繼續S-1治療。

CQ19：不能手術切除的進展期或複發胃癌的三線及以上治療，是否推薦化學治療？

意見：推薦PD-1單抗或伊立替康化療。

CQ20：對於腹腔脫落細胞學陽性（CY1）的胃切除術後患者，是否推薦化療？

意見：推薦化療。

CQ21：對於廣泛腹膜轉移伴大量腹水且無法經口進食的患者，是否推薦化療？

意見：慎重評估全身狀態，在條件允許的情況下，推薦化療。

CQ22：對於不能手術切除、複發的高齡胃癌病例，是否推薦化療？

意見：慎重評估全身狀態並選擇方案後，在條件允許情況下，推薦化療。

四

圍手術期輔助化療的臨床問題

CQ23：在胃癌術後輔助化療中，是否推薦根據分期及組織類型選擇化療方案？

意見：II期患者推薦S-1單葯治療；III期患者，需考慮個體化風險及獲益，推薦S-1單葯或含奧沙利鉑的CapeOX等聯合方案。

CQ24：對於術後輔助化療期間或者化療結束早期（6月內）複發患者，是否推薦應用輔助化療期間的相同藥物？

意見：不推薦。

CQ25：IV期胃癌R0切除術後，是否推薦術後輔助化療？

意見：推薦。

CQ26：對於可切除胃癌，是否推薦術前新輔助化療？

意見：可切除胃癌，條件合適者（如16組淋巴結轉移者），推薦術前新輔助化療。

（感謝孫凌宇教授對外科CQ部分的修訂）

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