突破心理治療中的「不可能」案例

第四次治療

片斷一

T:那麼你最近怎麼樣？

A:事情還是老樣子，可能好一點了。我這周對他好一些了。這周的最初兩天我睡不著，但是不管怎麼著我還是開始睡覺了。我最後變得堅強了，我狂怒之後對這件事堅強起來了。我比過去睡得好些了。雖然這件事對我來說這麼難。然後我又對他生氣了，因為他在上班之前做的事情，他說「你最近表現得太好了」。就像這都是我的錯似的。

T:這讓你氣壞了，是嗎？

A:噢，我告訴他，「你什麼時候做你該做的呢？這不能都讓我來做」。

T:是的。

A:這不能都讓我來做，我做不到。我想要知道的是他到底把錢花到哪兒了？這個錢可是不少啊。我不知道他究竟拿它做什麼了。

T:你擔心他把錢給另一個女人了，

A:他要麼養著一個女人，要麼把錢給那個女人買車或者什麼了。我不知道他到底拿錢做什麼了。我對整件事兒覺得累極了。

T:這並不怪你，這件事兒的確拖得太長了。上周三開始他行為有些奇怪了？

A:我知道有一天他的確很奇怪。

T:也許他有一點節制了？

A:是的，我猜是這樣的。曾經有一個早晨在他的村褲上發現幾根黑色的頭髮。我知道這事兒聽起來有些怪，是的，這簡直聽起來像瘋了一樣。

T:嗯，這很奇怪。但是，並不是說這不是真的。許多人欺騙他們的伴侶。

A:我們就要退休了。如果他真的在養著某個人，在我們都退休之後他究竟打算怎麼做呢？他絕不可能負擔的了。但是，我想我們退休之後就會沒事兒了，他現在機會太多。

T:所以，如果他退休了，你們彼此相伴的機會就很多了。

A:是的，這一團槽就會被解決了。我們還有一個多月的時間。

T:所以現在的任務是找出辦法度過這五周的時間。如果他留在你身邊，沒有任何事情發生，那麼當他退休的時候你認為你會感到輕鬆很多？

A:是的。

T:好的，現在讓我們打開天窗說亮話吧。你知道他不會承認的。

A:不會，當然不會，你開什麼玩笑。

T:所以，你不會堅持著非要聽到他說「對不起，我一直在胡搞」。他絕對不這樣說的。

A:絕不可能，他永遠不會承認！他們都不能這樣做的。爸爸也是。爸爸決不會承認他做過什麼對不起媽媽的事兒。他們不光對你否認，對自已也否認。男人真是太狡猾了！我告訴你一件事兒：如果不是我愛這個人，我根本不會容忍這一切。

T:不，你不會。

A:我絕對不會容忍的。

T:是的，你早就離開他了。你覺得什麼能夠幫助你度過接下來的這五周時間？

A:我不知道。我已經不去周圍查問他的行蹤。我也不跟録他、監視他了。雖然他在對我做什麼事情。你知道的很清楚，如果襯褲上有頭髮的話，它們是不會無緣無故在那兒的。

T:好的，但是你仍然需要找到方法來支持你度過這五周。我指的是，你也該想想自己。

A:如果我這麼長時間都堅持下來了，我想我可以再堅持五周。我試著忽略這件事，雖然很難。但是如果我們能堅持到退休，就沒問題了。但是，錢還是花在什麼地方了。

T:這對你來說是最重要的線索。

A:現在就是！

T:所以，什麼能夠幫助你呢？你有五周的時間要堅持，之後你就有很多控制力了，因為他會有很長時間在你身邊。什麼能夠幫助你堅持下來呢？你是很能堅持的，愛麗絲，對這一點毫無疑問。所以，什麼幫助你做到這一點了？你知道他是不會承認的。但是，發生什麼能夠幫助你堅持剩下的這五周？好好想一想，讓我們討論出一個對戴維的行動計劃。

A:好的。

T:現在這樣做可能會很難。

A:我不在乎，我已經經受了這麼多。我不在乎！你知道嗎？我就是不在乎了……想這個讓我很累，對付這件事兒也讓我很累了。

討論

在沒有指導、訓練或者作業的情況下，愛麗絲已經採取行動掌控戴維退休前的這五周了。用她的話說就是「忍受它」，她的目的是堅持過來。尤其值得注意的是，她開始對戴維好一些了。而且晚上睡得也好一些了。她停止了監視。她仍然堅信她的丈夫對她不忠，但是她同時意識到他會堅持說自己無辜的。他不會改變自己的故事。她告訴治療師，是她對戴維的愛讓她撐過這次婚姻危機以及戴維對自己不忠的拒絕。

治療師在她決定和丈夫呆在一起的決定上並沒有質疑和表態。第一次治療中她提出的目標是讓戴維停止不忠的行為。這個目標按照她的想法在戴維退休後就可以實現。根據周末的情況，她已經有證據支持說當他和她在一起的時候，他是她的。治療師遵從她的目標。

我們把愛麗絲決定撐過退休前的五周看作是個人強化的行為。她自己採取了幾個措施幫助自己的婚姻。在做出這個決定之後，她也不總把自己受害者化了。不管她的想法是符合事實的還是想像的，這都幫助她停止再做些無用的行為。

但是，戴維到底把錢怎麼花了仍然是一個問題（愛麗絲懷疑花在戴維的女友身上了）。在下面的治療中，這對夫妻想到一個辦法解決這個問題。

第五次治療

片斷一

T:那麼事情怎麼樣了？

D:噢，很好，好多了。

T:好多了？

D:我是這樣認為的。

T:怎麼好多了？

D:她不像過去那樣神經質了。實際上她抱怨得沒有過去多了。

T:嗯，很好。抱怨得沒有過去多了，在你看來也沒有過去那樣神經質了。好的，（向愛麗絲）你覺得事情怎麼樣了？

A:噢，我想事情好一些了。

T:哦，什麼讓你覺得事情好一些了？你覺得什麼地方好一些了？

A:我一直試著對他好一些，但倒不單是說這一點，而是他完全改變了自已的行為。

T:嗯。

D:我不知道你為什麼說我的行為完全改變了，我和過去沒什麼不同啊。

T:你們對發生的事情有不同的想法。對此我們早就知道了，所以也許我們不必要說服對方自己是對的。也許你們倆都不會承認自己是錯了。

A:我也許不會。

T:好的。

D:你過去錯了？

A:是的，先生。

T:噢，好的，好的。我很高興你們這樣表現。既然你們對於事情有不同的看法，我不認為你們會試圖勸說對方自己是對的。我想要說的是一個你們倆可以一起考慮的計劃，關於在你退休之前你們怎麼度過未來五周。戴維，愛麗絲告訴我她認為如果她能夠堅持到你退休的時候，所有的事情就會步入正軌。嗯，我想要討論的是你們之間要做什麼能夠讓你們度過從現在到退休的這段時間。

討論

試圖解決哪個人對於事實的解釋是正確的已經被證明是沒有用處的，治療師試圖限制這種無效行為。奇怪的是，愛麗絲插話說她可能會承認錯誤。考慮到她在說出讓人驚訝的話時的情況，如果治療師繼續追問的話可能會引發另一場爭論。她就像是在對戴維說：「我通過表示願意承認是我錯了，我在這件事上就是一個比你更好的人。這樣，治療師的判斷是堅持有效的行為，限制無效的行為。鑒於這對夫婦目前彼此不滿與不贊同的強度，治療師認為道歉或者承認錯誤也許最好在此之後再出現，尤其是在他們能夠以更少地諷刺面對彼此的時候。另一方面，鑒於後見之明（hindsight)的好處，愛麗絲的話可以預示著一些即將發生的事情，這些事情可以被揭示和擴展。

片斷二

D:我是說，上帝啊，她自己腦子裡面認為我做著這種事情。我不知道怎樣才能把這個想法拿出她的腦子，讓她知道我沒做什麼。

T:我不打算把這個想法拿出她的腦子。我打算讓你們討論一個解決方法，讓你們在你退休之前能夠應用的方法?一旦你退休，將會減少很多壓力。（對愛麗絲說）你希望戴維做哪些事情和現在不一樣的？

A:如果你能夠放棄做你現在正在做的事情，那麼一切都會好起來了。我試著對你好一些，但同時你也必須要合作。我想讓他不要每周從賬戶拿出100美元用到什麼地方上去。

T:好的。那他怎麼才能夠表明他的確這樣做了？

A:我不知道。

T:這就是我們要討論的問題。如果你能夠說清楚你想要什麼，戴維就能夠向你證明他按照你的希望做了。所以，我們需要仔細討論這個。如果在接下來的五周之內你們彼此衝突，那麼在很長的一段時間內你們都會很不舒服。

D:是的，我曾經提出我簽了支票，然後把支票給她，可她根本就不接受。

T:如果戴維簽了支票給你，他把完整無缺的支票簽給你，你覺得這會解決錢的問題嗎？

A:只要我知道他沒有在拿他賬號上的100美元做些什麼事情。這會讓發生的事情有很大的不同。

T:所以如能夠讓你相信他沒有拿錢做什麼？如果你拿了支票，這是不是一個處理這個問題的辦法呢？這是不是能夠讓戴維向你證明他沒有把錢花在其他地方了？

A:是的，但是我討厭想到自己竟然不得不用這種手段了。

T:我們在尋找方法。有一些極端的辦法可以幫助你堅持從現在到戴維退休這段時間。所以有些時候你要採取極端手段渡過難關。

A:並不是說他不會到其他地方取錢。

T:嗯，這個問題怎麼解決呢？

D:嗯，如果我去信貸協會的話，我們通常會拿到一張陳述是否有錢被取出聲明。也許她可以打電話或者檢查我的存根。

T:所以如果你去看信貸協會的聲明，你就會知道戴維是不是在往外取錢。因為你會有這方面的信息。你可以拿到他的存根，你就可以知道所有與信貸協會相關的信息。

A:是的。然後當他退休的時候，所有的錢都放在一起，我們就可以一起來檢查付款買了什麼東西，並且做我們想要做的事情。我們過去討論過這個。

T:那麼我們已經討論了下面五周要做的事情了，你們倆都同意嗎？

A:你是不是同意呢，戴維？

D:我都行。

在這一段治療中，治療師成功地將這對夫妻的注意轉向制定一個堅持的方案。目標並不是永遠改變他們的婚姻，而是達成協議，這個協議至少在之後的五周內生效，爭取能夠彌合他們彼此有歧見的地方。讓這個計劃只應用於特定的時間段是為了幫助確定他們都會實施這個計劃。

在這個階段，治療師強調要確定細節，做能做的事情。愛麗絲提出處理錢的問題。治療師做協調者。在達成了一個處理錢的計劃之後，討論了其他重要的問題。

片斷三

T:所以錢的事情討論完了，現在討論什麼？告訴我還有哪些事情能夠幫助你們堅持這段時間嗎？

D:只要這位女士仍然認為我行為不軌，那麼她就不會變好。

A:讓我告訴你一些事情吧。如果我像你一樣做那些事情，你還會堅持和我在一起嗎？

D:但是愛麗絲，我告訴你，我們一直想要告訴你，我並沒有做什麼。

A:有些事情我知道你做了。

T:我不認為試著讓她放棄對發生了什麼的看法會有所幫助。試著談一下她希望你做什麼能夠幫助她度過這段時期。那麼她或者會相信你或者不會相信你。不要把時間耗費在讓她改變想法上。我只是覺得這樣做沒有幫助。我從來沒有發現過這樣做能夠有怎樣的作用。（向愛麗絲說）還有哪些能夠幫助你度過戴維退休前的這段時間嗎？

A:我只是希望他能夠不要再偷偷摸摸地做些什麼事情。當他有些事情的時候，你總能看出來的。他會放些什麼在車廂里，因為他要為那些女人做什麼事情。這讓他對自己感覺更好些。

T:那麼如果他讓你知道他在做什麼，譬如如果他放了什麼東西在車裡，他就告訴你他在做什麼。如果他告訴你更多的他在做什麼的信息，那會對你堅持接下來的這段時間更有幫助？

A:是的。這就是我之前告訴過你的，他在周末挺好的。但是當準備好去工作的時候，事情就不一樣了。現在就像是這周，我們沒有工作，我們就都好了。

T:好的。那麼戴維還能做什麼？你們只需要堅持幾周的時間，而且正向你說的，周末當你們在一起的時候會好。譬如下周在放假的時候，事情就會很好。所以你現在有著幾周的時間，你必須堅持過這些日子，做些什麼能夠幫助你們兩個呢？

D:是啊，我需要做些什麼呢？我不能呆在家裡，我需要去工作。

T:(對戴維說）「我做什麼能讓你感覺更容易些？我需要做什麼能夠讓你知道我沒有亂搞？在這個種情況下我能做什麼讓你感覺好一些？」問問她你需要做什麼才能讓她感覺好一些，並且關注這一方面，不管她說了什麼，如果你能夠做到，就去做。

A:我想要知道的是你是不是對於挽救我們的婚姻感興趣？

D:我一直告訴你我們絕對不會離婚。絕對永遠不會離婚。

A:但是你看我們不能這樣生活。從現在開始我們不能這樣生活，這就好像生活在地獄中一樣。

D:我同意。

T:那麼在戴維準備去工作的這段時間裡做些什麼會有幫助呢？你希望從他那兒看到什麼？愛麗絲，怎樣做會有幫助？

A:我希望你每天離開的時候都表現的一樣。我只希望看到他在走之前能夠放鬆。這就是我所希望的全部了。天啊，他說他像我一樣希望拯救婚姻，是啊？

D:所以我們才會到這裡來。

A:如果他願意我會嘗試的。我一直在嘗試。他說我已經做得好些了。在有些事情發生之前我一直很好。你看，如果他對我開誠布公的話，如果就是他的一個朋友需要做一些什麼事情然後他告訴我的話，整個情況就會完全不同了。所以，也許我有些個大驚小怪了。但是他不會希望我在某個男人家裡給他做飯並且照顧他。我想說也許我有些時候過快地下結論了，但是你看到是你讓我這樣做的。你是那個讓我這樣做的人。但是，當我們都不工作了的時候，當他退休時，我們就會好起來的。

評論

的確像愛麗絲之前所說的，她承認自己在婚姻困難中有著部分責任。這是一個非常顯著的進步。她不僅僅把對困境的解決和可以預見的未來相聯繫，而且還修正了自己的觀點，包含了戴維可能並沒有不忠於婚姻這個可能性。我們相信這一點支持了她具有一定的開放性和靈活性，並且顯示了強化的作用。讓我們重新回顧一下事情進展的先後順序。

在治療師的協調之下，這對夫妻繼續試圖設立某種協議。治療師不時地作為榜樣演示一種協商的方法。他做出指導，有些時候直接向這對夫妻指出需要做些和過去不同的事情。治療師是在治療同盟的基礎之上採用了這樣一種積極和指導性的方式的。這對夫妻同意他們到這兒來是為了挽救婚姻。他們開始探討為了達到這個目標所需要採取的中間步驟。治療師利用了他和這對夫婦之間的關係和紐帶幫助他們，溫和地同時又是有力地推動他們走向目標。他們接受治療師的觀點，一起工作。這進一步確定了治療同盟。

這一段共同的努力的最終結果是愛麗絲指出也許她過快下結論，沒有充足證據的解釋戴維的很多行為。但是，她說是戴維讓她這樣做的，通過這種說法，她保存了自己的面子。很明顯，她已經可以從自己過去的立場上退後了，但是她不會投降。

這是伴侶關係中的微妙發展，治療師決定單獨與戴維探索這個進展的重要性。這樣，他就可以強調這一點的重要性同時又不會：①讓愛麗絲感到尷尬；或者②強迫她不得不收回她的話，如果她感到戴維會用這一點來讓自己擺脫責任。

片斷四

T:她今天說了兩件她之前從來沒有說過的事情。她說『也許我過快下結論了』以及『也許我有些大驚小怪了。』

D:是的。

T:她之前沒有對我說過。對你來說情況仍不能算好，但是我要說這是重大的進步。因為她開始有一點點挑戰自己的想法了。但你需要努力讓她不要變得防禦起來。

D:喔！

T:我知道你想做的反應是正當的憤怒，因為你知道你是無辜的。但是你知道這對事情沒有幫助。她今天說了這兩句話，雖然這是我第一次聽到她這樣說。這首次表明她開始考慮這些事情有她的責任。這是你第一次聽到這種話嗎？

D:是的，這是我第一次聽到。

T:好的，那麼我認為這並不是很快。她不會非常快地轉變。她不大可能在某一天早上起來然後說「你是對的，我一直以來都不對」。她不會這樣做的。

D:她絕對不會承認的。

T:是的，她不會。

D:噢，上帝啊，我發誓，這真是太難了。

T:想想她是怎麼想你的的確大大地傷害了你。這的確很難應付。

D:這要花多長時間啊，好幾年？

T:我不知道，但我不認為會這麼長。你們已經到這兒來了八周了，

D:是的。

T:現在已經有了一個改變。我想退休會造成非常大的影響的。在周末當你陪在她身邊時，她會好很多。只要你不再努力讓她承認是她錯了。

討論

治療師利用單獨和戴維的這段時間強調已經發生的事情的重要性。此外，正像治療師小組所建議的，治療師努力試圖圍繞著戴維的挫敗感以及無耐心，使自己和戴維建立起聯繫。治療師希望能夠保證戴維不會繼續攻擊愛麗絲的認知，以此來維護他的無辜，這是重複做無用功。也可以把這一次看作是友善的指導，「堅持住，你就快要贏了。堅持這樣做，別把事情搞砸了。」

在下一次和最後一次治療中，這對夫婦的進步從單獨對愛麗絲的評估以及對兩個人在一起的評估中都得到了證實。

第六次治療

片斷一

A:我在電視上也看到他的問題。他所做的就像他們說男人會經歷的一樣。他和過去完全不一樣了，這是那些男人都會經歷的。他們對此毫無辦法。他感到抱歉的是他和過去不一樣了。這全是廢話。那麼他一直試著讓自己相信他對女人做的這些東西，讓自己對自己感覺好一些。試著說服自己他不是那樣的人。男人像女人一樣會經歷這樣的改變。我一直試著告訴他，但是他根本就不聽。這就是事實。是荷爾蒙。女人在變化的時候，雌激素下降，所以她們會遇到問題。男人有他們的什麼素。我把這個寫在錢包里了。睾丸激酮。它的水平下降了。他必須接受這一變化。

T:我想他在努力。你一直知道他在努力。

A:是的。

T:那麼你覺得事情怎麼樣？

A:好些了。我們還剩下兩周。我並不是說他完全變好了，但是我想他有進步。

T:你認為事情有進展，他開始恢復理性了？

A:我是這樣想的。這有可能嗎？

T:我也是這樣想的。尤其是當他知道你愛他，還有他不再會有機會了。也許從這件事上他學習到了需要去學習的東西。他只要退休然後與你一起共度餘生。

A:嗯，我希望這樣。現在我的確覺得我們能做到這樣。

評論

愛麗絲對戴維所謂的「不忠」有自己的解釋，她向治療師提出了這個解釋。顯然她在尋找對他行為的解釋，而荷爾蒙可以給她提供一個答案。讓我們並不感到驚奇的是，從愛麗絲那兒我們知道戴維不再辯稱這個解釋和他實際的情況不同了。戴維堅定地避免了充當事實的仲裁者這一角色，同時治療師忽略了愛麗絲的解釋，重新回到對事情有幫助的方面。他的目的並不是忽略愛麗絲，而是避免討論那些已經被證明是無用功的東西。而這些無用功是這對伴侶希望避免的、通往不可能性的路徑。

在治療師的詢問下，愛麗絲承認戴維的努力。她同樣承認，在適當的謹慎下，他們已經使問題大有改善了。接下來是最後一節治療。

片斷二

T:戴維，你覺得事情進展得怎麼樣？

D:好一些。我們假期十分愉快。她似乎又是過去的她了。她沒有變得緊張，她沒有再提出來任何問題。她再也沒有提過錢的事情了。她睡眠也好多了。我想我們都放鬆了很多。

A:唔，你沒有做什麼可以讓我緊張的。而且，正像我曾經說過的，也許我有些時候太快下結論了。但是我是有理由的。我最近並沒有喪失理性。我們花了很多時間談論退休以及退休之後我們要做什麼。這很有幫助。

T:這如何有幫助的？

A:很久以來我第一次感到我們真的要在一起退休了，因為我一直擔心我最終會像媽媽一樣。

D:我永遠不會離開你的。

A:我相信這一點。

評論

愛麗絲重複了她可能過快下結論這個評論，她仍然相信戴維要為她的行為負責。有些人可能希望在愛麗絲做出重大轉變的情況下，夫妻雙方能夠承認自己的錯誤並且尋求原諒。此外，似乎戴維並不是特別坦率的，也許他強調自己的忠誠是試圖向妻子妥協。我們永遠不會知道戴維是不是有外遇。

大槪6個月之後，愛麗絲把她最後的付款以及一張明信片寄了過來。明信片上寫到：

我們正在享受退休生活。我們喜歡在山區的房子以及新鮮的空氣。戴維毎天都會去商店。戴維看起來完全醒悟過來了，他完全接受了變化。但這並不是說我不再密切關注他了。我感謝你能保持開放，不讓戴維聯合你對付我。

討論

當然，戴維是不是真的有外遇對於診斷愛麗絲為妄想性障礙有著直接的影響。正如我們所說的，我們沒有辦法明確這一點。過去的醫生和治療師顯然相信愛麗絲有精神問題，並試圖按照精神問題治療她。戴維，不管是裝的還是真的，也把妻子看作是受到精神困擾的。

從一開始，我們的基點就在於擺脫診斷以及過去幫助者的干預。我們看到試圖把愛麗絲放到病人的角色上已經確定會造成不可能性了。勸告、心理教育或者藥物都不會讓愛麗絲和戴維得到放鬆。需要做的是一些不同的事情。

正如在本書中所提到的其他案例，治療同盟是重要的一個因素。我們也看到這對夫婦處於一種均衡而敵對的狀態中，每個人都相信自己是對的，都不會退讓。用費舍等人（1982)的話說，這對夫妻陷入了「通過防衛自己而肯定了譴責者的懷疑」這樣一種情境中（第155頁)。我們的任務是找到一種方法讓夫妻倆聯合在一起，尊重並且適應他們的主觀框架，制止交互的指責，讓他們維護婚姻的動機強大起來，確定新的行動可能性。

強化是治療師和愛麗絲一起工作時的最佳「朋友」。當她被看作是一位有能力的女性，有權利做出自己的解釋和知覺時，她在之前所體驗到的屈辱和非強化逐漸弱化。在發現她不會被當作是有精神問題的人之後，她逐漸開始確定自己的解決方法。

治療師越相信她的話，相信她本人，愛麗絲就變得越能放棄她的對解決問題毫無幫助的「妄想性嫉妒」。而堅持到退休之後成為她與可能性的重要連接，成為她的改變個人所處的困難處境的理論。治療師尊重這種理論，並且與愛麗絲和戴維合作來幫助他們度過退休前的時光。

在與戴維工作的時候，治療師對愛麗絲的忠誠顯示出了治療作用。愛麗絲極為擔心自己會重複她母親的生活。當戴維向她保證他會和她在一起時，他提供了需要的肯定。這個行為幫助他們克服了生活中的衝突。

在這個案例中，也許治療師要被指責為認同來訪者的「妄想」。重申一下，我們不知道戴維是不是有外遇。因此，據我們所知，也許愛麗絲是正確的。但是去找戴維，直接討論他的行為在我們看來不是一種有效的干預。愛麗絲在直接對抗他上可以說已經是個專家了，但這一點用都沒有。重複做沒有用的事情毫無意義。

如果比較我們的工作和其他針對妄想性障礙的治療，我們認為沒有必要依靠藥物治療。愛麗絲十分焦慮，她經常哭泣並且在房間里走來走去睡不著覺。有鑒於此，已經嘗試過藥物治療，但是愛麗絲並不依從。與其他治療一樣，我們認為我們的工作是支持性的。也就是說，我們支持來訪者的主觀框架，並且毫不動搖地信任來訪者最終解決自己衝突的能力。

現在回顧，這個案例大大影響了我們。我們為這對夫妻的成功而備感髙興。更重要的是，愛麗絲的堅韌感動了我們。她堅持自己的看法，並不退縮，但是當通往不可能性的路徑消失之後，又隨時準備接受不同的可能性，她的改變理論得到了尊重。

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