道少齋主說中醫-皮肌炎病例傳承實錄
高山流水
偶爾露「箏」容·李煒演奏
李煒(古箏演奏家)
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2016年12月15日，星期四
10點左右，一中年婦女走進診室複診，拿出病歷，我看了看，問道：「您是怎麼看病的？多肌炎是個很難看的病，怎麼幾個月才來複診一次呢？」病人面帶慚愧之色回答說：「醫生，不瞞您說，我的家境很困難，每1分錢都要省著用，您的處方有效，我就接著吃，您的號子可不便宜，要70多元，夠我買幾副葯的了。」當今社會貧富不均，實在是讓人感嘆!我說：「真這樣，下次我給您免個號!」
還未進行問診，站在一旁跟診的一位學生插言道：「毛老師，這病人我知道，第一次來看病的時候說的癥狀很有意思，說走平路尚可，來看病上公交車時，前面需要人拉著她的雙手向上提，後面需要人捧著她的屁股向上抬才行。」學生尚未說完，病人就接上了嘴：「毛教授，我現在病情緩解的很好，已經上班了，謝謝您啊。」
這是一個臨床很不常見的病例，上午診畢，下班前就與學生進行討論，傳道，授業，解惑，師之責也!
我們先來看看一診病歷。
熊建平，女，57歲。2016年6月28日初診：主訴手指末端發紅3月，伴四肢近端肌肉乏力1月。3月前因因手指末端發紅於湘雅醫院就診，診斷為「皮肌炎」，予以甲潑尼龍40mg qd，沙利度胺片50mg qd，硫酸羥氯喹片0.1g qd治療，病情未見緩解，呈加重趨勢，1月前又出現近端肌肉乏力，進行性加重，現行走平地無大礙，但蹲下後站立、爬樓梯、起床、上公交車等動作困難，上公交車需兩人輔助，手臂無力抬舉，雙上肢浮腫，雙下肢輕度水腫，面浮，吞咽米飯、饅頭等食物有梗阻感，腰部及雙上肢多發紅斑。近2日咳嗽，咳綠色膿痰，納可，寐可。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。
仙鶴草30g，仙茅6g，淫羊藿10g，黃芪60g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗15g，當歸15g，白朮10g，茯苓15g，滑石20g，綠豆衣10g，甘草10g，蘆根20g，薄荷10g，薏苡仁30g。×16劑
我問：根據癥狀，這個病中醫當診斷為什麼？
研究生甲回答說：當屬於痿證，痿證是指肢體筋脈強緩，手足痿軟無力的一種病證，以下肢不能隨意運動及行走者為多見，故有「痿躄」之說。此患者以近端肌無力為主症，蹲下後站立、爬樓梯、起床、上公交車等動作困難，上公交車需兩人輔助，手臂無力抬舉，與痿症極為符合。
我又問：哪么痿證發病的病機是什麼？
研究生甲接著答道：引起痿證常見的原因有過度悲哀、過思房勞、以水為事等，其病機主要有熱盛津傷，或濕熱蘊結，四肢筋脈失養，痿弱不用。
研究生乙腦袋很活，很會運用現代科技，在我與研究生甲問答時，他用手機在網上查找痿證的相關資料。未等甲答完，他便插上了話：《素問玄機原病式·五運主病》說：「痿，謂手足痿弱，無力運行也。」所謂痿者，萎也，水枯則萎，水濕過多亦萎。故此《素問·痿論》曰：「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄.」《三因極一病證方論·五痿敘論》指出：「隨情妄用，喜怒不節，勞佚兼并，致內臟精血虛耗，榮衛失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運動，故則痿躄」，並明其病機「痿躄證屬內臟氣不足之所為也。」
我說：那就請您將本案的病因病機進行一下簡要的分析？
研究生乙回答道：就本案來說，其主要癥狀有2點，一是四肢無力，表現為蹲下後站立、爬樓梯、起床、上公交車等下肢無力癥狀，手臂抬舉無力，吞咽米飯、饅頭等食物有梗阻感也是食道肌肉無力。二是水腫，面浮，雙上肢浮腫，雙下肢輕度水腫。《素問·太陰陽明論》說：「脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。」「足太陰者……其脈貫胃屬脾絡嗌」，病人四肢無力，吞咽困難，結合舌淡紅，脈沉細，當為脾胃氣虛。脾主四肢，主運化，今脾氣虧虛，導致水濕內停，故見面浮、四肢水腫。
我鼓勵道：分析得很透徹!下面哪位同學說說痿證的治療法則？
研究生丙答道：對於痿證的治療，《素問·痿論》提出了「治痿獨取陽明」的論點。
陽明即足陽明胃經，「胃為水谷之海」、氣血生化之源，「陽明多氣多血」（《靈樞·九針論》），脾主運化，胃主受納，脾胃將飲食水谷化生為水谷精微，並藉心肺之氣將水谷精微布散全身，潤澤肌膚、滑利關節、充養筋脈。《素問·經脈別論》說：「食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，……飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺……,水精四布,五經並行」。指出筋脈、肌肉、四肢、百骸皆賴五臟精氣以充養，而五臟精氣津液皆源於脾胃。故《素問·痿論》曰：「陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也。」宗筋，指眾筋匯聚之處，又泛指全身的筋膜，《素問·五臟生成》云：「諸筋者，皆屬於節。」宗筋具有約束骨骼、主司關節運動的作用。由於「陽明多氣多血」，故陽明充盛，氣血充足，筋脈得以濡養，則筋脈柔軟，關節滑利，運動靈活。所以治痿要重視健脾胃。
我問研究生丁道：《素問·痿論》曰：「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄。」如何解釋？
研究生丁答道：肺熱葉焦，發為痿躄，主要的機理在於熱邪傷肺，以致肺不能宣發，不能將胃上輸的水谷精微輸布，以致肌、筋、骨、脈、臟腑組織失養，而發為痿證。
我說：下面請研究生戊分析下本案的處方用藥。
研究生戊回答道：本案病機已明，故以健脾益胃為要，同時要佐以利水消腫。方用大劑黃芪配白參補益脾胃之氣，臣以升麻、柴胡升清陽實四肢，當歸養血和血、滋養肌筋，白朮、茯苓健脾祛實，滑石、甘草利水滲濕。用仙鶴草、仙茅、淫羊藿三味藥物合用，大概是有激素樣作用，能夠調整人體的免疫功能，這是毛老師您對於風濕免疫病的經驗用藥吧。蘆根、桔梗、薄荷、薏苡仁四味乃是對新感外邪，咳嗽痰黃而設，疏風清熱、化痰止咳。
研究生庚插問道：老師，為什麼在方中要加綠豆衣一味？
為什麼要加入綠豆衣一味呢？中醫治病很強調因時用藥，目前正為暑季，暑熱下迫，易傷肺氣，《素問·痿論》不是說了嘛：「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄。」所以就加上綠豆衣清暑熱，滑石、甘草為六一散，利水之外以暗含清暑熱之意。
接下來我們再請研究生己分析二診病案。
2016年8月25日二診：患者守上方一直服用，上症明顯好轉，現蹲下後可站立，可獨立上公交車，手臂抬舉正常，抬頸無礙，面部、上肢浮腫等消退。現症見：雙膝冷痛、脛內側下1／3輕度凹陷性水腫，雙手指末端暗紅，納可，大便2-3日1行，矢氣多，不咳。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。甲潑尼龍已減至20mg／d。CRP+免疫全套（湘雅醫院2016年8月23日）：正常。血沉：正常。肝腎功能電解質：大致正常。血常規：紅細胞3.71×109。處方：
黃芪60g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，仙鶴草30g，淫羊藿10g，仙茅6g，當歸20g，白朮10g，陳皮10g，茯苓30g，砂仁6g，滑石30g，甘草10g，薏苡仁30g。×14劑
停服沙利度胺、羥氯喹。
研究生己答道：前用益氣健脾，利水消腫大法已見大效，故仍守前方加減。無外感之症，故去蘆根、薄荷。雖有雙膝冷之陽虛證，然方中淫羊藿、仙茅有溫腎壯陽之功，故未再加其它溫陽之品。大便2～3日一解，矢氣多，加用砂仁配陳皮健脾理氣。
研究生甲已跟診年余，深知余善用大補宗氣法治療內科疑難雜病，接著闡述道：毛老師，這方中未去桔梗，還暗含有升陷湯的寓義，黃芪、白參、升麻、柴胡、桔梗是老師將升陷湯去知母加人蔘的固定用法。
我微笑道：請大家回去研究下張錫純的對「宗氣」學說的發揚，為什麼本病治療中合用了升補宗氣的治法？這是本次討論留給大家的作業。
接下來我們看三診處方用藥：
2016年12月15日三診：患者一直守上方，每日1劑，現手指不紫，下肢不腫，捫之肢末涼。已無明顯不適，可以正常從事工作。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細
當歸10g，桂枝10g，白芍10g，細辛5g，通草10g，白參10g，黃芪30g，仙鶴草30g，淫羊藿10g，仙茅6g，白朮30g，茯苓30g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，炙甘草10g。×14劑。
研究生乙道：患者病情基本緩解，為什麼要合用當歸四逆湯呢？
患者病情基本緩解，所以處方仍守前法鞏固之，為什麼合用當歸四逆湯呢？當歸四逆湯出自於《傷寒論》：「手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之」，「四逆」指的是四肢末端不溫，其病機為陽虛有寒，用傷寒方講究方證對應，有是證用是方，患者現在唯一突出的癥狀是肢末涼，故合用之。至於該方的功效、組方大家都很清楚，不贅言了。
學生齊曰：謝謝老師!
關心「開心道少齋」，共同學中醫
作者簡介：
毛以林，中醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，國家優秀中醫臨床人才。14歲開始學習中醫，為國醫大師朱良春教授入室弟子，從醫近3餘年，學驗俱豐，為國內知名中醫專家。現為湖南中醫藥大學第二附屬醫院大內科主任，經典中醫病房（老年病科）的學術帶頭人。
同時兼任湖南省中西醫結合學會心腦血管病專業委員會、風濕病專業委員會、自然醫學委員會副主任委員、中醫診斷專業委員會副主任、湖南省心血管健康促進與康復專業委員會常委，中華中醫藥學會心臟介入專家委員會委員，中國冠心病中醫臨床研究聯盟成員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會中西醫結合專家委員會委員，世界中醫藥學會聯合會中醫診斷學專業委員會常務理事，湖南省中醫藥學會內科專業委員會常務委員、絡病專業委員會委員，《湖南中醫藥大學學報》常務編委等職。
曾主持和以主要身份者參與國家自然科學基金、省自然科學基金、省教育廳、省中醫藥管理局科研項目共20餘項，發表科研論文50餘篇，參編著作30餘部。所著《道少齋中醫講稿》、《被淡忘的經絡辨證》、《分部經絡辨證理論與實踐》、《火神派熱潮之冷思考》、《疑難危重症辨證論治24講》等《步入中醫之門》系列著作深受讀者好評。其中《道少齋中醫講稿》獲2007年中醫10大精品圖書第1名、第11屆國家輸出版優秀圖書獎。
臨證工作30餘年，具有極為豐富的臨床經驗，擅長以中醫藥治療頑固性心衰、心律失常、擴心病、冠心病心絞痛、腫瘤放化療後、類風濕性關節炎、強直性關節炎、硬皮病、皮肌炎、痛風、慢性結腸瘍炎、克隆氏病、肺氣腫、肺部感染、肝功能損害、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性尿路感染、血管神經性頭痛、中風後遺證、原發性血小板減少症及內科疑難危重症。求診患者遍及全國各地，亦不乏海外來者。
坐診時間：
湖南省中醫院：周二全天、周四上午
漁父國醫館：周六下午
漁父國醫館：太平街金線街10號。
※道少齋主說中醫-《步入中醫之門6-疑難危重證辨治思路詳解》出版
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