高原特輯高原特發病之高原肺水腫
寫這個主題，對我來說有一些艱難。我自己本科時期學的就是高原臨床醫學，大四有一段時間我們還對高原相關的課程進行過集中學習。按理來說，我對這些高原特發病應該比較熟悉。可遺憾的是，直到現在我對它們還是知之甚少，基本上可以說是一無所知。我們從表觀上看到的高原特發病，究竟是怎麼一回事？缺氧的大環境和我們人體之間進行過怎樣的交流？哪些地方可以達成合解，哪些地方互不相容，必須是一方打敗另一方？我們如何從基因的層面找到答案？再進一步，體內哪些蛋白質在這個過程中起了重要決定作用，這些蛋白質之間又是如何相互影響的？所有這些問題，其實我們都是不知道的。所以，我開篇就講，寫這個專題，對我來說有一些艱難。因為這是我的專業，我理應把這個問題說明白，而難以啟齒的是，並不能夠。
現在，我基於近些年的一些研究文獻，結合我自己的專業背景知識，來講講高原特發病裡面的高原肺水腫。
(一)高原肺水腫的基本概念
高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）是人們快速進入高原地區，由於機體對高原低壓缺氧環境的不適應導致代償失調所引起的特發性疾病，是高原病中常見的急、重症，大多病情危重，進展及變化迅速，若不及時診治，可很快危及生命，對進入高原地區的人群危害性較大[1]。
（二）高原肺水腫的發病機制
(1)高原肺水腫與遺傳的關係
Macinnis等[2]認為，遺傳因素在高原肺水腫的發生中具有很大的作用[3]。基因多態性是近年來HAPE遺傳研究的一個熱點，其與大量複雜疾病的易感性密切相關[4]。
目前，國內外已經對下面一些基因多態性展開了研究[5]:
線粒體DNA相關基因多態性與HAPE的關係
血管內皮生長因子基因多態性與HAPE的關係
腎素一血管緊張素一醛固酮系統相關基因多態性與HAPE的關係
內皮型一氧化氮合酶相關基因多態性與HAPE的關係
熱應激蛋白70相關基因多態性與HAPE的關係
（註：基因多態性是指在一個生物群體中，同時和經常存在兩種或多種不連續的變異型或基因型（genotype）或等位基因（allele），亦稱遺傳多態性（genetic polymorphism）。）
看到這裡，我們至少要有這樣一種意識了，如果你曾經患過高原肺水腫，那麼極有可能，你就是遺傳易感者，就是說你比別人有更大的可能性患上高原肺水腫，你需要對此引起格外注意。
除了遺傳之外，目前關於高原肺水腫發病機制的研究還側重於以下幾個方面[6]：（這裡僅作簡單介紹，文末有參考文獻，讀者可以自行查閱）
(2)通氣/血流比例失調
(3)化學感受器變化
(4)水通道蛋白變化
(5)肺微血管變化
(5)肺組織中活性因子與HAPE
（三）高原肺水腫的危險因素[7]:
（1）出現呼吸系統癥狀
呼吸系統癥狀評分：①咳嗽：間斷咳嗽（1分）；咳嗽較重，影響睡眠（2分）；頻繁咳嗽（3分）。②咯痰：咯痰6～15口／ｄ（1分）；15～30口／ｄ（2分）；＞30口／ｄ（3分）。③呼吸困難：當快走或上緩坡時有氣短（1分）；因呼吸困難步速慢於同齡人，或以自身正常速度在平地行走時需要停下呼吸（2分）；在平地步行100m或數分鐘後需要停下呼吸（3分）；出現明顯呼吸困難而不能離開房間或穿脫衣服時出現氣短（4分）。
連續觀察7天，7天內至少出現一次評分大於3分，則可以初步判斷為危險人群。
（2）ＷＢＣ計數升高（這個需要具備一定條件才可以做）
（3）心率無適應性下降
剛進入高原時心率一般會增高，但進入高原24小時後，正常情況下平均心率要出現適應性降低，如果24小時後沒有出現降低，則可以初步判斷為危險人群。
（4）氧飽和度降低大於30%
剛進入高原時氧飽和度通常是降低的，但進入高原24小時後，正常情況下氧飽和度應該呈輕度上升趨勢，如果是呈下降趨勢，則說明高原適應不良，可以初步判斷為危險人群，如果降低30%可以判斷為高危人群。
需要說明的是，危險因素還有很多，我只是根據專業研究文獻，列出了其中的4條。總體來看，可操作性還比較強，可以用於初步判斷危險人群，提前做好預防措施。
（四）急性高原肺水腫的早期診斷方法[8]:
這裡我要向大家介紹一個早期診斷急性高原肺水腫的方法，當然這個方法還需要進一步優化和進行大規模的驗證。這個方法對於早期診斷高原肺水腫還是有一定價值的，它就是高原過度通氣試驗。
高原過度通氣試驗的做法：應用自帶指端脈搏血氧飽和度檢測儀(HealForce，China)檢測患者指端動脈血氧飽和度。讓被檢測人員平靜休息狀態下進行過度通氣試驗，至血氧飽和度不再波動和上升，記錄其血氧飽和度，血氧飽和度
需要說明的是，這個試驗只是對早期診斷高原肺水腫有一定的價值，但不是說具有確診的價值，不是說試驗陽性的人就必定是患上了高原肺水腫。如果要進行早期確診還需要依賴HRCT，也就是高解析度CT檢查。
如果我們沒有辦法去做HRCT，那麼我覺得最好的辦法就是提高警惕，對這些試驗陽性的人群提前做好預防。
（五）急性高原肺水腫的一般診斷方法
根據典型的臨床表現，呼吸困難、不能平卧、咯白色或粉紅色泡沫痰，檢查見發紺或面色土灰、肺部有大、中型濕啰音及痰鳴音等，高原肺水腫的診斷不難。
（六）高原肺水腫的預防措施推薦
（1）進入高原前，對心理和體質進行適應性鍛煉。
（2）目前認為除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預防急性高原病的最穩妥、最安全的方法。專家建議，初入高山者如需進4000m以上高原時，一般應在2500～3000m處停留2～3天，然後每天上升的速度不宜超過600～900m。
（3）到達高原後，頭兩天避免飲酒和服用鎮靜催眠葯，不要做重體力活動，但輕度活動可促使習服。
（3）避免寒冷，注意保溫。
（4）服用紅景天膠囊，進山前5天開始服用，進入後再連續服用5天，如果進入高原後效果欠佳，可以適當增加劑量。
（5）進入高原，還要注意飲食合理，多吃碳水化合物，少吃難消化的食品。特別提醒禁止飲酒。飲酒能加快心跳，給尚未習服的心臟增加負荷；飲酒能擴張全身血管，使得皮膚散熱增加，於是再度加快心跳，周而復始，惡性循環，心力衰竭和高原腦水腫的機會大大增加。
（七）高原肺水腫的治療方案簡介[9]:
（1）絕對卧床休息，以半坐卧位或高枕位為主，飲食清淡，調節病室溫濕度適宜，保持室內安靜，做好保暖工作。
（2）面罩吸氧，調節氧濃度為6-12L/min，可在濕化瓶內加30%-70%的酒精，以防止氧氣中的泡沫阻塞呼吸道，加重患者缺氧癥狀，氧療期間密切觀察患者的缺氧癥狀改善情況，如有顯著改善，可適當降低氧流量或間斷給氧。
（3）口服硝苯地平片，降低肺動脈壓。（有文獻報導連用3天，我覺得這個要根據個人的實際情況，看癥狀的改善程度，如果效果不佳，可以適當延長使用時間）
（4）0.2g氨茶鹼溶於20-40ml5%-50%的葡萄糖溶液中，緩慢靜脈推注，以強心利尿，解除支氣管痙攣，根據患者病情進展重複用藥。
（5）靜脈注射呋塞米，降低血容量，減輕心臟負荷。
（6）病情較重者經上述治療效果一般時選擇糖皮質激素治療。
（7）密切監測患者的各項生命體征，尤其注意其呼吸循環系統變化情況，注意觀察其生命體征及瞳孔變化情況，積極預防發生腦水腫。
（8）對於合併肺部感染的患者，應用抗生素治療，調節輸液速度，做好保暖工作，以免患者受涼加重肺水腫。
（9）主動為患者講解疾病相關知識，為其解答其所關心的問題，消除患者緊張情緒，保證患者積極配合治療。
參考文獻
[1] Korzeniewski K，Nitsch-Osuch A，Guzek A，et al. High altitude pulmonary edema in mountainclimbers［J］. Respir Physiol Neurobiol，2015，209（5）：33-38.
[2]Macinnis MJ，Koehle MS，Rupert JL．Evidence for a genetic basis for altitudeillness：2010 update[J]．HighAltMedBiol，2010，11(4)：349-368．
[3]Lorenzo VF，Yang Y，Simonson TS，et a1．Genetic adaptation to extreme hypoxia：study of high—altitude pulmonary edema in a three-generation HanChinese family[J]．Blood Cells Mol Dis，2009，43(3)：221—225．
[4]楊應忠．高原肺水腫的遺傳易感性研究[D]．西寧：青海大學，2014．
[5]羅曉紅,郭文靜.高原肺水腫易感基因多態性研究進展[J].Acad J Chin PLA Med Sch 2016，37(1):96-98.
[6]姜艷，王雷琛，王劍波.高原肺水腫發病機制及防治研究進展[J].國際藥學研究雜誌, 2016,43(1):139-145.
[7]李高元,李宗斌,張進武等.高原肺水腫的早期識別預警研究進武[J].軍事醫學,2015,39(4):254-256.
[8]胡明冬,李琦,賀斌峰等.高原過度通氣試驗診斷早期肺水腫的臨床研究[J].中華肺部疾病雜誌,2016,9(6):617-620.
[9]永措.高原急性肺水腫的急救措施與護理[J].養生保健指南，2017（12）：151.
TAG:愛醫學無止境 |