孟慶鴻——淺談我對半夏瀉心湯的理解
孟慶鴻——淺談我對半夏瀉心湯的理解
痞滿是臨床消化系統方面極為常見的疾病，自古就有對這種疾病的認識與治療。《素問·異法方宜論》云：「臟寒生滿病。」最早提出對其病因的認識。先師張仲景則創立諸瀉心湯來治療該種疾病，其中半夏瀉心湯既是治療寒熱錯雜痞的基礎結構也是後世醫家應用最為廣泛的名方。下面我就簡單談談對半夏瀉心湯的理解。
1.何為痞證？
痞證是指由於無形邪氣內陷心下，影響中焦脾胃升降功能，氣機痞塞，以心下痞塞不舒、按之柔軟（濡）、不硬不痛為特徵的一類病證。臨床中常常聽到患者自述「胃口堵得慌」，同時用手按壓無硬包或腫塊。
《傷寒論》151條：「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。」本條介紹了痞證的成因及證候特點：「脈浮而緊」說明寒邪在表，汗發可解，然誤用下法，引表邪入里，邪氣客於心下，影響中焦脾胃正常的升降功能，造成痞證。「按之自濡」提示病邪不是有形之邪，「氣痞」說明痞的病理性質是「氣滯」，針對性治療應著眼於「氣」。此外，這也可很好與結胸進行鑒別，結胸的特點是「心下痛，按之石硬」。
2.痞證的治療思路
中醫學是建立在樸素的辨證思維和取類比象的世界觀之上的，因此認識疾病、治療疾病均是通過不斷地觀察，取象於大自然，運用古樸的辨證去理解分析事物的發生髮展規律。
痞證本身是由於邪氣影響了中焦脾胃的氣機斡旋功能，脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機郁滯。這種現象其實與家中洗面池堵了是一個道理：如果是一個很大的東西堵住了，可以想辦法將它變小沖入下水道；如果是無數細小的東西如沙子堵住了，可以先用洗潔精等潤滑，然後從兩個方向對它施加力量，這樣會比一個方向更容易疏通堵住的位置，一旦打開沙子自然而然地就下去了。
這個疏通方法同樣適用於治療痞證，前者適用於無形邪熱留擾上焦，入里不深的痞證，以大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯療之；後者適用於邪氣入里傷及脾胃，脾胃虛弱，寒熱錯雜，以半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯治之。
3.半夏瀉心湯方葯組成的魅力
半夏瀉心湯是我最喜歡的方劑，因為它的方葯組成具有極大的魅力。
全方以辛溫之半夏為君，散結除痞，又善降逆止嘔。臣以乾薑之辛熱以溫中散寒；黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞。以上四味相伍，具有寒熱平調、辛開苦降之用。然寒熱錯雜，又緣於中虛失運，故方中又以人蔘、大棗甘溫益氣，以補脾虛，為佐葯。使以甘草補脾和中而調諸葯。綜合全方，寒熱互用以和其陰陽，苦辛並進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實，是為本方的配伍特點。
寒去熱清，升降復常，則痞滿可除、嘔利自愈。正如《素問?陰陽應象大論》所說：「寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。」本方剛好針對這個飧泄與?脹同在的疾病，以半夏與乾薑之辛升清，以半夏、黃芩、黃連之苦降濁。
《素問?至真要大論》云：「寒者熱之，熱者寒之。」以半夏之溫、乾薑之熱療寒，以黃芩、黃連之寒療熱。（寒熱之葯相伍是本方的魅力所在，仲景先師最為擅長用完全不同藥性的藥物配伍治療各種疾病，如麻杏石甘湯中辛溫的麻黃與甘寒的石膏相伍以治療風寒之邪入里化熱，邪熱壅肺之證候，宣肺以疏風，清肺以解熱，二者相伍很好地恢復肺的宣發肅降功能。而本方則是寒葯與熱葯相伍，模擬人體氣機升降，以辛溫、辛熱之葯象天，熱生清，辛味助清氣上升；苦寒之葯象地，寒生濁，苦味助濁氣下降。一升一降，形成了一個小宇宙。若人體這個大宇宙運轉失常則可以用小宇宙帶動大宇宙運行，幫助大宇宙恢復正常的軌跡。）
同時以人蔘、大棗、甘草之甘補脾胃之虛。後世將此稱為「辛開苦降甘補」之法。筆者認為值得注意的是，在仲景先師原方中甘補組的量是最大，也就是說此證的根本是本虛標實之證，雖以半夏為君，辛開苦降，直接消痞散結，是全方最關鍵的用藥，但仍以人蔘、大棗、甘草補益胃氣為根本，恢復脾胃功能才能從根本上解決痞滿之證候。
此外，仲景先師在原書中沒有提到「寒熱錯雜」的問題，而「寒熱錯雜」是後人根據《金匱要略》「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」推斷而出。同時筆者認為，半夏瀉心湯的使用不必局限於寒熱錯雜，只要是氣機升降失常即可使用。濁氣在上，胃氣不降即可引起乾嘔或嘔吐；清氣在下，脾氣不升即可引起腸鳴。濁氣本屬陰，然而上屬陽，在上郁久則化熱；清氣本屬陽，而下屬陰，在下積久則生寒。因此「寒熱錯雜」可以說是氣機失常久之所致。
4.半夏瀉心湯的治療案例
筆者選取一則恩師天津中醫藥大學袁紅霞教授的醫案：
蔡某，女，26歲。
主訴：食後胃脘痞滿數年余。
自訴因飲食不節等原因致胃中堵悶痞滿，伴有胃脘灼熱嘈雜感，午後3—5時明顯，噯氣頻繁，四肢寒涼，二便調。舌質淡紅胖，舌尖紅中有裂紋，苔薄黃，脈弦細。
處方：半夏瀉心湯加味。
半夏10g，黃連10g，黃芩10g，乾薑10g，党參15g，炙甘草6g，竹葉10g，生石膏15g（先煎），麥冬20g，大棗5枚。共7劑，水煎服，日2次。
複診：訴服上藥後胃脘痞滿嘈雜感均消失。隨訪至今，未見不適。
按語：患者因飲食不節傷及脾胃功能，中焦氣機升降失職，故見胃中痞滿、噯氣；氣機失常過久引起寒熱錯雜，故見四肢寒涼，舌紅苔黃。而熱象更重，傷及陰液，造成胃陰虧虛，故見胃脘灼熱嘈雜感，舌尖紅、中有裂紋，脈弦細。「午後3—5時加重」提示邪氣位於陽明經，陽明經經氣旺盛，正邪交爭劇烈，故見癥狀加重。因此應採取辛開苦降、消痞散結、養陰生津的治法，故袁師運用了半夏瀉心湯與竹葉石膏湯合方治療，取得了顯著療效。
【「我的中醫藥故事」有獎徵文活動專業組複賽作品。作者：孟慶鴻。人衛中醫編輯整理。】
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