加速康復外科會給骨科患者帶來什麼？

一般手術患者均需要提前一天禁食禁水。常常是手術還沒做，患者已經被飢餓和口渴折磨得受不了。還有術後的各種疼痛，也讓人望而卻步。石先生第二次來我院，卻有了不一樣的經歷——創傷骨科推出了圍手術期快速康復的綜合新措施，他不用再餓著肚子做手術，術後也很快可以進食飲水，還有多項圍手術期的管理措施，大大改善了就醫體驗。

ERAS（加速康復外科）的理念最早在1997年由丹麥醫生提出，是通過手術前、術中及術後應用一系列已有循證醫學證據支持的圍手術期優化處理措施，減少患者術後生理、心理創傷應激反應，以達到縮短住院時間，節省醫療費用，加速患者康復，提高患者滿意度的目的。

自2000年ERAS理念引入中國，圍手術期禁食水的研究主要局限在普通外科領域，國內鮮有關於創傷骨科ERAS研究的報道。2015年，積水潭醫院成為最早被國家衛計委選中的創傷骨科試點醫院之一。經過三年的研究，創傷骨科在ERAS領域的研究取得了初步成效，獲得了三項首都衛生髮展科研專項基金資助。ERAS與骨科牽手，可以讓更多的患者從中受益。

圍手術期進食水的突破

一年半之前，石先生因為意外導致右腿股骨幹骨折，在創傷骨科進行了內固定手術，第二次手術是取鋼板。這次手術沒有像上次一樣餓了12個小時，而是術前6個小時之前可以吃東西，2小時之前可以喝水，術後醒來20多分鐘就喝上了溫開水，心理和身體都比上次舒服多了。

其實，圍手術期禁食水管理是ERAS的重要組成部分。儘管各種指南對圍手術期飲食管理早已做出了明確的推薦，但實際上國內外對指南的執行仍較差，在我國這種現象更為普遍。在術後恢復飲食方面，我國大部分醫院還是要求患者至少6小時後才可恢復飲食，甚至有些醫院要求患者在排氣後才可進食。導致這種現象出現的原因很多，主要還是理念的轉變以及手術醫生、麻醉醫師和護士的配合不夠有關。

創傷骨科手術通常不涉及胃腸道，因此大多數患者術後數小時即可恢復經口進食，而且對於全麻和椎管內麻醉患者，常規術後禁食水6小時並無必要。在我院創傷骨科前期研究中，術後按照蘇醒評分和防禦反射性評分評價患者清醒程度，患者一旦清醒即可進無渣飲品，2小時後即可恢復正常飲食，結果證實安全性良好，術後無不良反應發生。

圍手術期禁食水管理需要醫生、麻醉醫師、病房護士和手術室護士共同配合完成，因此在對圍手術期飲食管理最新理念的推廣中，不僅要向醫生進行宣教，還要在麻醉醫生和護士中進行普及。研究發現，目前在我國創傷骨科領域對圍手術期飲食管理的現狀與醫院級別和區域無關，醫生對指南的了解程度普遍不高，今後對ERAS理念下圍手術期飲食管理方案的推廣應該在全國各個地區、各級別醫院和各級別醫生中普遍展開，讓更多的患者能夠像石先生一樣從中受益。

減少術後放置引流管操作

除了圍手術期禁食水的管理外，減少治療方案中不必要的置管，以減少患者的疼痛，改善患者的舒適性，也是ERAS的重要一環。目前術後是否放置引流管在國內外均無統一的標準，通常取決於經治醫師的臨床經驗、術中操作技巧及個人習慣等。

創傷骨科有著患者年齡跨度大、病種多、病情複雜等特點，對於是否放置引流管的研究，我們選取了橈骨遠端骨折、踝關節骨折、簡單脛骨遠端骨折的單一骨折患者，且受傷時間小於兩周，閉合性損傷，無出凝血功能障礙。研究發現，放置引流管和不放置引流管兩種操作方式，患者傷口情況等各項指標的差異無統計學意義。

根據目前的認識，引流裝置的放置可以減少術區及組織間隙的血腫，對於感染性傷口或者有出血傾向的患者指征更強。但對於I類切口的手術患者，引流管的放置反而可能增加術後傷口紅腫甚至感染的風險。我們通過研究總結，對於橈骨遠端骨折、脛骨骨折和踝關節骨折等接受I類切口手術的簡單骨折患者，術中充分止血的情況下，可以不放置任何引流裝置。

患者做減法 醫生做加法

吳新寶副院長指出：「快速康復是讓患者做減法，而醫生則要做加法。一切要以病人為出發點，要從小處做起。」然而這個「加減法」並不好做。為了讓患者受益，創傷骨科李庭主任醫師帶領團隊，與護理部、麻醉科、營養科等多科室合作，進行了大量數據對比、安全性評估等前瞻性研究，最終推出了適用於創傷骨科圍手術期快速康復的多項措施。

術前的措施包括：加強與病人的溝通與病人教育、術前鎮痛、血糖管理、血栓防治、合理的骨折制動與初期穩定、減少骨牽引等有創的操作、減少備皮、減少術前的搬運、減少術前禁飲食時間、睡眠管理等。術後合理而充分的鎮痛、早期關節活動、早期有計劃逐步負重、儘快拔除尿管、DVT防治、血糖控制及其他基礎病控制、制定科學的術後康復計劃、縮短術後禁食水時間、減少術後體位限制，讓患者盡量處於無痛的狀態或者疼痛程度可耐受、可控制的狀態。

通過加速康復外科的各項措施，醫務人員可以控制患者圍手術期的病理生理變化，很好地改善手術患者的預後。本著循證醫學的原則，這些治療方式將會得到全面的整合，更新傳統的治療理念，制定更加科學的臨床路徑，使廣大患者獲益。此外，我院創傷骨科還開展了ERAS多中心的研究，全國已有30多家醫院成為分中心，開通資料庫並加入研究。未來，多中心將從踝關節骨折、橈骨遠端骨折入手，從老年髖部骨折深入，將ERAS研究擴大到更多創傷骨科病種，覆蓋更多人群。

（文/北京積水潭醫院創傷骨科 孫志堅）

編輯製作：王建影

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