流感病死率：H7N9為40％，H5N1為52.7％

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今年冬天，流感診治相關話題成為了熱點，不同流感影響的人群及病死率都不同，在臨床上收治的患者沒有流感樣癥狀就萬事大吉了嗎？出現哪些病理與影像學表現時需要加強警惕？如何重點關注實驗室檢查變化？在不久前的中青年呼吸學者論壇上，宋元林教授對此類問題進行了全面講解，小編特整理成文與大家分享。

先來看看臨床特徵

目前重症流感病死率亟待降低，按流感病毒亞型分，不同流感的毒力，影響的人群及病死率都不一樣。

病死率：H1N1平均病死率13.8%；H7N9為40%；H5N1為52.7%；

患上流感後，如果出現重症肺炎或合併ARDS，根據氧合指數的不同，氧合指數越低，死亡率越高，H1N1患者PaO2/FiO2

X軸為從住院到死亡的天數

Y軸為住院患者死亡風險

影響人群及危險因素：H1N1重症流感的高危人群：兒童、高齡、既往有基礎疾病。

人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、併發症等，H7N9易發展為重症的危險因素：

（1）年齡≥65歲。

（2）合併嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。

（3）發病後持續高熱（T≥39℃）。

（4）淋巴細胞計數持續降低。

（5）CRP、LDH及CK持續增高。

（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。

一旦患上流感，一些病人會發展成重症並伴有呼吸窘迫綜合征等多器官損傷，臨床表現起病迅速、病情進展比較快，主要臨床表現有：肺炎、ARDS、急性腎損傷、淋巴細胞減少。

在H7N9資料庫中，有關於患者癥狀體征的資料：患者主要以高熱，咳嗽，呼吸急促，伴有肌肉酸痛／乏力等初始臨床表現，但不是每位患者都會有典型的流感樣癥狀，如果單純以有無流感樣癥狀判斷會延遲早期診斷。

所以，重症流感實驗室檢查變化值得關注，病毒會對全身的造血功能產生影響：

存在明顯淋巴細胞減少，CK、LDH普遍增高，部分患者AST、ALT、Cr增高

病理表現

病毒感染之後，往往會從上呼吸道到下呼吸道，骨髓、肝臟甚至糞便中都能檢出病毒的存在，患者有可能是死於自身的免疫反應太強導致的組織損傷。如果患者的肺臟等器官已經失去了正常結構，再期待治癒是非常難的。

H1N1和H7N9禽流感病毒感染人體後，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導致全身炎症反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎症改變，肺出血、瀰漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

【圖A】肺泡間隔增厚、淋巴細胞浸潤、血管增生、肺泡內充血、間質纖維化和大量纖維素樣壞死；【圖B】透明膜形成；【圖C】間質內血管增生；血管內血栓形成；【圖D】肺氣腫及肺大泡形成

隨著氣管插管、ECMO等診治手段的增加（曾有ECMO用了三個月的情況），時間一長就易出現併發症，最常見的有肺炎、ARDS、感染性休克、繼發感染、急性腎臟損傷：

所以，一方面要抗病毒治療，另一方面也要關注繼發的細菌、真菌感染，HAP和VAP病原譜分布是G-桿菌佔主要，而且存在麴黴菌感染，在菌血症病原譜分布占第一位的是鮑曼不動桿菌。

如果用了抗生素，特別是剛開始時病人病情比較重，合併了重症肺炎，如果做培養後未發現有參考價值的病原體，往往就會導致激素和廣譜抗菌藥物使用比例較高。

入院48h，使用碳青黴烯類抗菌藥物比例較高，病程中，約一半患者使用了抗真菌藥物；而激素使用比例高達73.9%。

而且，絕大多數患者均錯過奧司他韋最佳治療時間窗。從發病到確診的時間很長、從出現癥狀到用上神經氨酸酶抑製劑的時間也很長：

病毒排毒時間和病情嚴重程度相關，社區就診患者排毒時間1~9天，H1N1病毒排毒時間4~6天。奧司他韋說明書推薦使用5天，但需要根據患者病毒學檢測結果調整療程。

而H7N9病毒排毒時間長達15.5天，我們還曾遇到過長達3個星期的情況，478個患者中22人病毒排毒時間超過30天，建議動態檢測病毒PCR是否轉陰。

激素和抗病毒時間是影響H7N9病毒排毒時間的危險因素，而影響預後的危險因素有高齡、酸中毒、重度ARDS、急性腎損傷、呼吸機相關性肺炎、大劑量激素是危險因素等，並不是說完全不用激素，而是面對以上危險人群時要慎重和權衡利弊。

影像學表現

以雙肺多發磨玻璃影及實變影為主要表現，可合併少量胸腔積液。

54.1%的胸部影像中存在雙肺受累；55.9%存在磨玻璃影；89.2%已存在實變。

下圖為一例存活患者的影像資料，圖A為發病第7天；圖B為發病第9天；圖C為發病第16天；圖D為發病第42天。

早期表現為磨玻璃影，可伴有實變；後病情迅速進展，磨玻璃影及實變範圍增大；病變進一步累及雙肺多葉段；恢復期可見網格影及肺組織牽拉變形等表現

早期雙肺多葉段的磨玻璃影及實變影：

病

變範圍快速增大

：

恢復期出現纖維化或組織牽拉表現：

（患者CT網格影、索條影、纖維化等表現可持續數月）

早期診斷

流感確診時間較晚，目前平均需要8天的時間，使用較多的是流感PCR檢測，這種檢測準確、快速、簡單，30分鐘出結果，在大部分三甲醫院都可進行，但同樣面臨一些困境。

首先，大部分醫院沒有PCR實驗室，無法開展流感確診和分型的能力；其次，檢驗科由於生物安全、人力成本等因素不願意開展流感檢測，從送檢標本到當地CDC檢測流感，回報結果需要3天左右。

因此，必須將診斷關口前移，救治醫院、甚至呼吸與危重症醫學科、急診科等應直接具有檢測能力。

作者介紹

曹彬

主任醫師，教授，博士生導師；教育部長江學者特聘教授，國家傑出青年科學基金獲得者；中日醫院呼吸中心副主任（常務）、呼吸與危重症醫學科主任。

宋元林

復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重醫學科副主任，博士生導師；中華醫學會呼吸分會常委；中國康復學會呼吸康復專委會副主任委員；上海市呼吸病研究所副所長。

來源：呼吸界

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