高原特輯高原特發病之高原腦水腫

今天我來講高原特發病裡面的高原腦水腫，我們很多上過高原的人應該都聽說過這個病。從總體來看，高原腦水腫的發病率不算高，為0.05%~2.00%[1]，不過隨著海拔增高和勞動強度增大，這個發病率也不斷增加，所以說我們仍然需要對它引起足夠重視。我在上一篇文章裡面著重講到過高原肺水腫這個病，那麼一定有人想問，高原肺水腫和高原腦水腫之間有什麼樣的關係？事實上，高原腦水腫與高原肺水腫均是高原低壓缺氧導致機體適應不全而出現的臨床綜合征，高原肺水腫患者可以合併高原腦水腫，反過來說，高原腦水腫患者也可以合併高原肺水腫，當然這兩個病的發生機制不完全相同。有一點比較明確，如果兩個病合併發生，其病情自然也更加危險。

（一）高原腦水腫的基本概念

我先講一講高原腦水腫的基本概念。高原腦水腫是由急性缺氧引起的中樞神經系統功能嚴重障礙。它的特點就是發病急，臨床表現以嚴重頭痛，嘔吐，共濟失調，進行性意識障礙為特徵。

（二）高原腦水腫的發病機制

高原腦水腫與遺傳的關係

在上一篇文章裡面，我已經簡單介紹過了高原肺水腫的遺傳易感性，我們自然就會想，既然高原肺水腫和高原腦水腫都是由高原低壓缺氧導致機體適應不全而出現的臨床綜合征，那麼高原腦水腫是不是也與遺傳有關呢？我們需要用證據來說話。由於高原腦水腫的發生率低,低氧艙容納人數又有限,通常難以獲得遺傳易感性研究所要求的樣本量;而高原腦水腫作為一種重症疾病,發病危險較大,低氧艙中造模時通常會控制急性高原病的嚴重程度,所以目前國內外高原腦水腫遺傳易感性的研究極其有限[2]。李廣平[3]以48名高原腦水腫患者為研究對象,與200名世居平原健康漢族工人和90名健康藏族工人對比,探尋α2A-AR編碼基因啟動子區基因多態性與高原腦水腫易感性的關係。結果發現, G1296C多態位點與高原腦水腫易感性有關, GG基因型和G等位基因位點可能是高原腦水腫易感的危險因素, C727G和G262A位點則與高原腦水腫易感性無關。（這裡涉及到的一些基因位點，只要作簡單了解，我們需要記住的就是，這些位點可能與高原腦水腫的遺傳易感性有關，文末附有參考文獻，感興趣的讀者可以自行查閱）

除了遺傳易感性之外，關於高原腦水腫發病機制的研究還有很多，我以2016年發表於中華神經外科疾病研究雜誌的一篇綜述為基礎[4]，給大家作簡單介紹（個人感覺這篇文獻條理很清晰）

①高原腦水腫發生的改良tight-fit（緊密配合）假說

這個假說主要是說，人的顱內容積是相對恆定的，在急進高原之後，由於低壓低氧的刺激會引起呼吸、循環系統活動的增強，微小動脈舒縮，顱內灌注量急劇上升，當超過腦脊液的緩衝作用和靜脈流出通道的能力時，顱內壓便會急劇升高，從而引發細胞的機械性損傷，最終形成細胞毒性高原腦水腫。（註：細胞毒性高原腦水腫，就是以細胞體積變大，細胞水腫為主要表現的高原腦水腫）

②高原腦水腫早期主要表現為血管源性高原腦水腫

血管源性高原腦水腫是高原腦水腫中最為常見的類型，貫穿於高原腦水腫的整個過程。病理觀察發現，在高原腦水腫時血管內皮細胞受損，發生大量壞死，基底膜斷裂，同時血管周的神經膠質細胞出現變形，最終血管內物質大量外滲，從而引發血管源性高原腦水腫。也就是說，血管源性高原腦水腫主要是表現為間質水腫。

③高原腦水腫晚期發生細胞毒性高原腦水腫，並與血管源性高原腦水腫並存

在高原腦水腫晚期，血管源性高原腦水腫和細胞毒性高原腦水腫並存，但血管源性高原腦水腫仍然佔據主導地位。病理觀察可發現細胞包膜緊縮，胞質疏鬆、電子密度降低，線粒體腫脹、嵴變短變少，內質網擴張，核糖體脫失並呈空泡狀。也就是說，細胞毒性高原腦水腫主要是表現為細胞體積增大，細胞水腫。

現在，我們來看看上面三者之間的內在關係。血管源性高原腦水腫在急進高原的早期開始發生，主要損傷區域在白質；而細胞毒性高原腦水腫在疾病終末階段伴隨著嚴重AMS（急性高山病）出現，主要損傷區域在灰質；但兩者之間又相互關聯、共同加重疾病的進一步惡化。血管源性高原腦水腫主要通過機械損傷、供能不足而損傷神經細胞，加速細胞毒性高原腦水腫的發展，細胞毒性腦水腫主要通過對神經細胞的破壞，對血腦屏障的進一步損傷來加重血管源性高原腦水腫。最後，顱內壓變化（也就是三點裡面的第一點）作為各種類型（血管源性和細胞毒性）高原腦水腫發生的原動力，在高原腦水腫發展的各個階段均發揮作用。

（三）高原腦水腫的早期診斷

有研究表明[5]，嚴重頭痛、嘔吐癥狀的出現與早期高原腦水腫發病密切相關，尤其當這些癥狀經15—24 h單純卧床、小流量吸氧及對症治療後無明顯緩解時，應警惕早期高原腦水腫的發生。

（四）高原腦水腫的一般診斷方法

想要準確地診斷高原腦水腫，不妨先看看國內現行的診斷標準（1995年制定）[6]：

①近期抵高原後發病，一般在海拔3000m以上；

②神經精神癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、表情淡漠、精神憂鬱或欣快多語、煩躁不安、步態蹣跚、共濟失調(Romberg征陽性)。隨之神志恍惚，意識朦朧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接發生昏迷。可出現肢體功能障礙、腦膜刺激征及／或錐體束征陽性；

③眼底：可出現視乳頭水腫及（或）視網膜出血，滲出；

④腦脊液：壓力增高，細胞及蛋白無變化。偶有血性腦脊液；

⑤排除急性腦血管病、急性藥物或一氧化碳中毒、癲癇、腦膜炎、腦炎；

⑥經吸氧、脫水劑、皮質激素等治療及低轉癥狀緩解。

關於這個診斷標準，我們應該怎麼看待呢？我的觀點是不要太局限於這個標準，不要太教條。具體來說，有以下幾個地方需要注意：

第一：「近期」和「海拔3000m」應該怎麼理解？我們知道高原腦水腫發生的主要原因是短時間內海拔的大幅度變化。變化幅度越大，發生這個變化所經歷的時間越短，就越容易引發高原腦水腫。舉個例子，你上到海拔4000米高原已經半年了，突然幾個小時內又到了海拔5400米高原，是完全有可能患上高原腦水腫的，雖然你不是近期才上到高原的。再一個，標準裡面說海拔3000m以上，那麼有沒有可能2500m就有人患高原腦水腫呢？由於人的個體差異性客觀存在著，我們可以說，2500m發生高原腦水腫是完全有可能的，所以我們不要那麼教條。我們應該抽象出這些文字表述裡面的核心本質，核心本質就是短時間內發生海拔高度的大幅度變化。

第二：作出高原腦水腫這個診斷時，要與神經內科常見病（腦炎、血糖異常、癲癇）等進行鑒別，避免先人為主，將初人高原或由高原進入更高地區發生高顱壓表現甚至昏迷者一概診斷為高原腦水腫。我們需要看到「診斷性治療」的重要性，就是說，在病程中對降低海拔高度、高壓氧、地塞米松反應差者，我們要及時調整診斷思路，重新考慮診斷。

第三：有研究證實高原腦水腫是高原腦血管病發生的重要危險因素，但同時也有研究表明高原獨特的高寒缺氧地理環境本身就是腦血管病的一個危險因素[7]。臨床上有不少高原腦水腫誤診的報導，屍檢中有的確診為「腦靜脈竇血栓形成」，有的確診為「珠網膜下腔出血」。對於這些腦血管病患者，如果我們局限或滿足於高原腦水腫的診斷，僅給予氧療、降顱壓等常規處理，則勢必延誤（如靜脈竇血栓的抗凝、動脈瘤性蛛網膜下腔出血栓塞或夾閉、分水嶺梗死的擴容等）有效治療。

（五）高原腦水腫的預防措施推薦

（1）預防高原腦水腫的最佳策略是逐步上升海拔高度並保證一定的適應時間。但合適的上升速度往往因人而異。國外研究認為，在3 000 m以上高度時，每晚平均上升不超300m，也可每2~3天或每上升1 000 m休息1天。

（2）高原腦水腫的發生存在個體易患性，因此對易感人群進行藥物預防十分必要。

（3）地塞米松是預防高原腦水腫的藥物，4~8 mg／次，每天1次，從開始上高原前1天服用，進入高原後再繼續服用3天，效果滿意，不良反應少。

（4）研究顯示，銀杏葉片有預防高原腦水腫的作用。10天內從1 800 m上升至5 200 m者，服用銀杏葉片80 mg，每天2次，無一例發生急性高原病。

（六）高原腦水腫的治療方案簡介[8-9]：

（1）糾正缺氧：持續吸氧，尤其在病情穩定前切忌間斷吸氧，防止再缺氧損傷導致病情反跳，如缺氧嚴重需高流量吸氧（4～8L／min）時，一般不超過24h，可間斷低流量吸氧或者在持續2～4L／min的基礎上，間斷加大氧流量（4～8L／min），以免氧中毒。

（2）脫水降低顱內壓和肺動脈壓：患者發病後，轉運途中立即予以20％甘露醇250 ml靜滴,輸液時滴速應控制在40滴／min以內，既要保證脫水有效，又要防止液體過多和滴速過快而加重腦水腫或誘發肺水腫。到達衛生所後，給予甘露醇125～250 ml或甘油果糖250～500 ml靜滴，此後根據患者病情決定使用次數，患者意識清醒、病情穩定後減量。

（3）現場予以利尿劑呋塞米40mg靜推，以後每次20～80 mg，根據病情使用。

（4）現場予以地塞米松10 mg靜推，後地塞米松10～20 mg或甲強龍40～80mg，根據病情使用。

（5）細胞色素C、能量合劑、維生素、10％氯化鉀、50％葡萄糖靜脈輸注。維持水電解質、酸鹼平衡：每日液量控制在2000 ml以內。

（6）根據患者意識情況，使用納洛酮促醒。

（7）根據血常規檢查結果使用抗生素。

（8）患者取床頭抬高15～30度的半卧位，降低機體耗氧量，利於顱內靜脈迴流，減輕腦水腫，又可防止四肢血液迴流太快導致肺、腦血液過度供應，加重腦水腫或誘發肺水腫。昏迷患者取側卧位，便於呼吸道分泌物的排出。

（9）高糖、高蛋白、高維生素清淡飲食，昏迷較重的患者禁食。

參考文獻

[1]高鈺琪.高原軍事醫學[M].重慶:重慶出版社.2004:268．

[2]周文婷,胡揚.急性高原病的遺傳易感性[J].HEREDITAS,2013,35(2): 141―150.

[3]李廣平.高原腦水腫的遺傳易感性研究[學位論文].中國協和醫科大學, 2007.

[4]李虎,王百忍,鞏固.高原腦水腫病理生理機制的研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜誌,2016,15(4):381-384.

[5]王宇亮,李素芝,鄭必海,等.急性高原反應癥狀及體征變化對高原腦水腫早期診斷意義的研究[J].西南國防醫藥,2010,20(4):418-420.

[6]中華醫學會第三次全國高原醫學學術討論會推薦稿.我國高原病命名、分型及診斷標準.高原醫學雜誌,1996,6(1):2-4．

[7]Niaz A,Nayyar S.Cerebrovascularstroke at hish altitude.J Coil Physicians Surg Pak,2003,13:446-449．

[8]趙裕霞,馬蘭生,嚴亦平.超高海拔地區高原腦水腫的臨床護理體會[J].西南國防醫藥,2014,24(4):440-441.

[9]周先利,鄭必海,王瓊.高原腦水腫合併肺水腫65例的護理體會[J].解放軍護理雜誌,2003,20(8):65-66.

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