應用承氣湯及其類方臨床醫案舉隅

承氣湯及其類方首見於《傷寒論》，歷代醫家將其加減化裁，不僅創製了五承氣湯等著名方劑，且拓展了中醫「下法」的使用。

晃恩祥教授在治療中醫肺系病和相關急症方面有著獨到的見解，其根據肺與大腸相表裡的中醫理論，臨床應用承氣湯及其變方治療肺系病和急症療效顯著。以往該類方常局限於腹滿不通或便秘等癥狀，但晃教授在多年的臨床實踐中，探索性將該類方葯使用於多種疾病的治療中。

試看案例

小貼士

慢性阻塞性肺疾病合併肺部感染

患者，男，56歲，2012年11月9日初診，患者慢性阻塞性肺病史5年，此次因受涼後出現咳嗽加重，黃痰難出，氣喘胸憋，夜晚不能平卧，動則喘甚，不思飲食，腹脹如鼓，大便七日未解。舌紅，苔黃、少津，脈弦。

西醫診斷：慢性阻塞性肺病急性加重。

中醫診斷：肺脹。

晃教授辨證為肺氣失宣，痰濁內阻，腑實內結，治以宣肺平喘、止咳化痰、瀉下通便。

方葯組成

5劑，日1劑，水煎取400mL，分2次口服。

紫苑15g，杏仁10g，枇把葉10g，瓜萎30g，魚腥草30g，橘紅10g，牛蒡子10g，炙麻黃5g，石膏15g(先煎)，蘇子10g，萊菔子10g，生大黃10g(後下)，玄明粉3g(沖服)，甘草10g。

囑患者大便通則大黃減至3g或停服，玄明粉停服。5日後複診，患者咳嗽明顯減輕，喘憋緩解，腹脹減輕，服藥後大便己通，大便每日1行。

按語

中醫學認為，肺經與大腸經相表裡正因肺與大腸相表裡，若大腸之氣機通暢則利於肺的肅降，對於肺生理功能的恢復具有重要的促進作用。

本案治療在化痰平喘基礎上配合瀉下通便，方以止咳化痰宣肺平喘葯為主，輔以調胃承氣湯(生大黃玄明粉甘草)緩下熱結，正是基於「肺與大腸相表裡」的中醫理論基礎。既有調胃承氣湯之意，又不用枳、朴者，以其不作痞滿，恐傷上焦虛無氤氳之元氣。

《醫宗金鑒》曰：「三承氣湯之立名，而曰調胃者，則有調和承順胃氣之義，非若大小專攻下也」《內經》曰：「熱淫於內，治以咸寒；火淫於內，治以苦寒。」君大黃之苦寒，臣芒硝之咸寒二味並舉，攻熱瀉火之力備矣；更佐甘草之緩，調停於大黃、芒硝之間，又少少溫服之，使其力不峻，則不能速下而和也。本例又合宣白承氣湯之意，「喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之」，方中「以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐胃腸之結，此臟腑合治法也」，是肺與大腸相表裡理論的具體應用。

案例二

不完全腸梗阻

患者，男，62歲，2011年3月22日初診，患者結腸癌術後3年，因大便不利12天來診。患者12天前無明顯誘因出現腹部脹滿，繼則大便不利，排便困難，大便呈羊屎狀，每日解1 ~2個小球，骯腹脹滿日漸明顯，排氣少，夜間腹中脹痛明顯，伴噁心。舌紅，苔黃略膩，脈弦。

西醫診斷：不完全性腸梗阻；中醫診斷：便秘，腹中燥結、氣滯血瘀證，治以攻下通便、理氣活血，佐以潤腸。

方葯組成

3劑，日1劑，水煎取400mL，分多次頻服，中病即止。

方葯組成：厚朴10g，枳實10g，大黃8g(後下)，元明粉3g(分沖)，丹參10g，大腹皮10g，木香10g，香附10g，元胡10 g，當歸10g，火麻仁30g 。

服藥3劑後腹部脹滿有緩解，呢逆，可進食100g，排氣少，大便每日2~3次，排便量增多，成形，夜間腹部脹痛緩解。舌紅、苔白略膩，脈弦。仍以泄熱通便，健脾理氣化濕之法。

方葯組成

7劑，日1劑，水煎取400mL，分2次口服。

厚朴10g，枳實10g，大黃5g(後下)，木香10g，香附10g，元胡10g，白芍10g，大腹皮10g，薏苡仁30g，砂仁10g，陳皮10g，火麻仁30g。

三診時腹部脹滿己明顯緩解，呢逆減，有時左上腹痛，每天進食150~200g，夜間腹部無不適，排氣較前增加，大便每日1~2次。

按語

大承氣湯臨床應用雖以「痞、滿、燥、實」四症為主，但不能拘泥於此，臨床所見並非典型病例。此患者，便結己10餘天，不急下攻其實，恐生他變，使調胃承氣湯、小承氣湯難以奏效，故以大承氣湯(厚朴枳實大黃元明粉)峻下熱結，佐以理氣活血之品理氣除脹止痛，兼潤腸通便。

但患者非典型大承氣湯證，因而在應用中取其方義，在藥量上加以調整，使攻之而不峻烈，並詳察病情，詳審病機，兼顧病證形成過程中的諸多因素，如氣滯、血瘀、血虛、腸道失養等。

如《傷寒論》中所說「若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之」；首方取效，守方恐傷其正，故轉而以小承氣湯，輕下熱結，佐以健脾理氣化濕，潤腸通便之品，去其燥屎，仍取大黃瀉下熱結治其標，但用量減少，並非拘於原方之意，而氣滯乃標本並見之證，故增大理氣之厚朴、枳實用量。

晃教授推崇張仲景承氣湯與麻仁丸，認為二方對應之證契合腹、滿、燥、實，同時有枳實、厚朴等葯增強了行氣之用，可提高胃腸道平滑肌的興奮性，改善和消除腸道麻痹瘀滯狀態，增強胃腸蠕動。以大黃瀉下盪積，活血祛瘀通下，為主葯；番瀉葉、蘆薈、決明子等大都同於大黃；對於芒硝，晃老因元明粉緩而仍具軟堅作用，能吸收腸中水分使燥硬之便軟化而常用之，用量可視病情輕重而加減。

關於三承氣，晃教授認為大承氣藥力重也，但方中大黃、芒硝使用能影響其作用之強弱，理氣葯厚朴、枳實亦十分重要；調胃承氣方中芒硝、大黃、甘草重點在於便結、實證；而火麻仁潤腸滑腸作用明顯，適用於老年腸燥便結、習慣性便秘等，其中亦有大黃、麻仁、杏仁、枳、朴等，增加潤腸作用，改通下為潤下。

參考文獻

參考文獻：屈毓敏,王辛秋.晁恩祥應用承氣湯及其類方臨床醫案舉隅[J].北京中醫藥,2014,33(08):632-633.

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