新華-崇明：分級診療探索全流程健康路徑

來源/視覺中國

從今年3月份開始，每個月第四周的周三，新華醫院院長孫錕教授團隊、黨委書記唐國瑤教授團隊都會準時出現在新華醫院崇明分院的專家門診，而崇明分院的醫生則同時「下沉」到結對社區衛生服務中心。

為實現崇明居民「小病不出村，大病不出島」的目標，2011年，上海最早兩個醫聯體試點之一的「新華-崇明區域醫療聯合體」宣告成立。「新華醫院全方位援建崇明，專家下沉力度當屬全市之最。」崇明區衛生計生委蔡志昌主任昨天用數據告訴記者，除管理團隊外，目前新華醫院派遣在崇明分院的專家有45名，包括學科帶頭人雙向兼職14名、常駐專家31名，其中正高級29名、博士26名，覆蓋了21個學科專業。派遣專家在崇明工作時間最長的已有9年。

現在：分級診療模式逐步形成

而令崇明70萬百姓更加欣慰的是，隨著「以健康為中心」的新華-崇明區域醫療聯合體深化改革試點再起步，一個融合多種方法、體現了「健康版」「緊密型」的分級診療新模式正在形成。

據新華醫院崇明分院費哲為副院長介紹，區域內醫療資源有效共享，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，是新華-崇明區域緊密型醫聯體的重點內容。而「新華-崇明模式」的醫聯體建設，融合了以慢病為切入點、以醫保基金為抓手、以構建醫聯體為主、以診療病種為抓手等多種分級診療樣式的優勢。

圖說：孫錕談郊區醫聯體新氣象  來源/院方供圖（下同）

「核心是要轉變理念，打造一個覆蓋『全人群全生命周期全流程的健康路徑』。」孫錕院長補充說，雖然「有點拗口」，但卻是一個需要政策支撐、機制突破、全面基礎調研和長期持續推進的工作。如何更好地將錢花在「健康管理」上，還沒有現成的、成熟的參照或經驗。

在慢病的「切入點」上，「新華-崇明模式」首先選擇了糖尿病作為試點，將初級衛生保健機構（社區衛生服務中心）作為糖尿病診治的主戰場，建立一套病人發現、登記報告、基調建檔、規則治療、分類管理、雙向轉診的長效管理路徑，約80%的患者診療在社區；新華崇明分院對社區衛生服務中心提供技術指導、人才培養，並處置部分複雜患者，約佔15%；新華醫院承擔全面的技術指導和人才培養，並處置部分複雜難治患者，約佔患者總數的5%。目標是形成一個醫聯體糖尿病管理「倒金字塔」模式。

推進優質資源梯度下沉，包括心血管專家孫錕教授團隊、口腔科專家唐國瑤教授團隊在內的許多新華醫院「大牌」，都建立了自己固定的崇明分院出診表。家住港西鎮北雙村的黃先生，為反覆發作的口腔潰瘍苦惱不堪。據他自己說，曾去上海大醫院口腔科看病，輾轉才找到唐國瑤教授。「這次本來要趕到上海去複診了，但唐教授說跟我約定了，下次不用跑市區，就在崇明給你看。」老先生高興極了。

緊密型醫聯體分級診療還特彆強調主打「健康牌」。他們選取醫保額度影響最小的康復醫學科作為分級診療試點，今年3月啟動專病康復治療「下沉基層」。新華醫院康復醫學科提供設備支持，新華醫院崇明分院康復醫學科2名康復治療師於每周一至周五上午到港西社區衛生服務中心開展社區康復工作。

迄今已開展的成人治療病種，包括腦卒中後遺症、頸椎病、腰間椎盤突出、軟組織損傷、肩周炎、周圍性面癱等常見疾病，康復治療技術包括物理因子治療、運動療法、功能訓練、作業治療、推拿療法、言語治療等，同時為婦幼組門診中遇到有餵養問題的新生兒提供餵養指導、撫觸治療、生長發育指導與生長檢測等。兩個多月來，下沉基層醫生共服務港西社區患者1294人次，港西社區衛生服務中心也已把住院患者的康復醫療項目納入日常收費中。

圖說：醫生下沉社區為患兒康復治療

未來：建立醫聯體全流程健康路徑

為實現通過機制體制的改革創新，形成可複製可推廣的緊密型、以醫保預支付和分級診療為主要改革內容的健康版醫聯體模板的目標，「新華-崇明醫聯體」圍繞崇明區人口年齡及健康狀況、近三年醫保狀況、社區及二級醫院的政策狀況，正全力推進大規模基線調查。同時結合分級診療，努力設計建立包括健康管理、疾病治療、愈後呵護在內的醫聯體全流程健康路徑，並期望以「條、塊」相結合的方式試點，逐步推廣。

「我們的探索是開放式的。我們還將嘗試在醫聯體內建立『專科專病聯盟』，並公開選聘『盟主』，除了由新華醫院派遣主任擔任盟主外，部分專科聯盟以打擂台方式公開選聘盟主。如此，可以集崇明區所有醫療技術、乃至市區醫療技術，共同打造新華-崇明區域醫聯體。」孫錕院長仍以糖尿病為例說，著名內分泌專家寧光院士就將是聯盟聘請的一名慢病健康管理的領軍人物。

目前正在籌備的有新華-崇明區域醫療聯合體小兒心臟外科聯盟、口腔專科聯盟、中醫專科聯盟及消化肝病聯盟、糖尿病專病聯盟、中醫兒科腦病聯盟等等。口腔專科聯盟基於區域醫聯體的「1235」行動計劃已推出，即計劃包含了一個專科聯盟、兩個專病（口腔白斑、扁平苔蘚）預防體系、建立三級預防體系——病因預防、三早預防、臨床預防，以期實現居民口腔疾病知識知曉率提高30%、早期診斷率提高5%、癌變率下降5%。

從「以治病為中心」，逐漸轉向「以健康為中心」——崇明島正傾力打造一個可複製、可推廣的上海健康服務新品牌。

新民晚報記者 施捷

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