外科醫師學習筆記之——急性胰腺炎
急性胰腺炎精華總結，值得一看！
作者丨四川大學華西醫院胰腺外科 王昕
來源丨醫學界外科頻道
儘管身處於胰腺外科，但大多數急性胰腺炎患者往往在我院消化內科或中西醫結合科就已治癒，因此個人接觸過的急性胰腺炎案例非常有限。由於近期有關於急性胰腺炎的教學任務，最近把急性胰腺炎的幾個經典指南學習了一遍[1-5]，有些收穫，總結如下。
急性胰腺炎是最常見的一種消化道疾病之一，據統計，美國每年有超過27萬人因急性胰腺炎住院，醫療支出超過26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫療衛生資源帶來了巨大的負擔。
病因：
飲酒與膽石症是其最常見的病因（圖一），約佔所有急性胰腺炎的80%。
其他少見病因包括：1. 高脂血症，通常情況下甘油三脂應大於1000mg/dl；2. 腫瘤; 3. 藥物（如呋塞米、四環素等）；4. 外傷；5. ERCP術後；6. 遺傳；7. 自發性等
圖一
診斷標準（滿足下面任意兩個條件）：
1.典型的腹痛癥狀（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側）
2.澱粉酶或脂肪酶高於正常值上限的三倍
3.B超、CT或MRI等影像學檢查提示有胰腺炎表現
診斷分型（根據修訂後的亞特蘭大標準）（圖二）：
1.輕度（mild）：胰腺僅僅出現間質水腫樣改變，沒有局部或系統的併發症出現，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。
2.中重度（moderately severe）：局部併發症（胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等）或者一過性（
3.重度（severe）：持續性（>48小時）的器官功能衰竭
器官功能衰竭診斷標準參考改良的Marshall評分（表一，其中某個系統評分大於等於2為器官功能衰竭）
表一
圖二
早期治療原則
1.目標指導性補液（圖三）：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過補液可以在早期改善微循環狀態，降低全身炎症反應綜合症SIRS及器官功能衰竭的發生率。一般說來，可以採用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基澱粉（可能增加腎功能衰竭以及死亡率）。補液速度宜5-10ml/kg/h（但應注意患者是否本身合併心功能或腎功能不全）。補液目標是使心率0.5-1ml/kg/h，血細胞比容HCT在35%-44%之間。通常來說，第一個24小時的補液量在2500-4000ml之間。
圖三
2.抗生素的使用
即便對於局部併發症如胰腺/胰周壞死來說，所有指南均不推薦預防性的使用抗生素（圖四）。因為根據目前的十餘個隨機對照研究來看，並沒有證據認為預防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發感染的概率以及其死亡率。
圖四
3.膽源性胰腺炎的治療
多個隨機對照實驗表明，早期ERCP及括約肌切開並不會降低局部/系統併發症的發生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒有出現進行性膽道梗阻（膽總管擴張，膽紅素升高）或膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進行治療。此外，對於輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進行膽囊切除術以避免胰腺炎複發。而對於壞死性膽源性胰腺炎患者來說（存在局部併發症），為避免繼發感染，應推遲至急性炎症消退、積液吸收或者穩定後進行手術治療（圖五）。
圖五
4.營養支持
過去認為急性胰腺炎的患者應該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對胰腺的進一步刺激。而目前多項隨機對照試驗表明，早期開始腸內營養有助於保護腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎儘早（24小時內）開始經口進食，如經口進食困難者可經腸內營養管進行營養支持（圖六）。
圖六
5.其他類型胰腺炎的處理
對於酒精性胰腺炎來說，入院後不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時也要接受酒精戒斷的治療（圖七）。
圖七
而ERCP術後發生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術後發生胰腺炎的高危因素，因此其對於這類人群來說，預防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術後胰腺炎的發生率：（1）導絲引導下操作；（2）胰管支撐引流管；（3）直腸應用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。
併發症的處理
1.腹腔室間隔綜合症（ACS, abdominal compartment syndrome）
腹腔內高壓（IAH，intra-abdominal hypertension）是急性重症胰腺炎的常見併發症，胰腺炎症水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應性下降等都是導致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內壓力持續高於20mmHg同時伴有新發的器官功能衰竭，由此可見ACS是一種致命性的併發症。其治療方式包括：
（1）鼻胃管引流、肛管排氣；
（2）利尿劑治療，同時防止過度補液；
（3）使用鎮靜鎮痛藥物降低腹壁張力，必要時進行神經肌肉阻滯。
如果上述治療方式無效，可考慮進行開腹減張。
2.胰腺/胰周壞死
通常情況下，胰腺/胰周無菌性壞死的處理同前，同時也不需要常規應用抗生素。
而對於壞死組織繼發感染處理起來就不太一樣了。
診斷：
（1）有感染的表現——發熱、白細胞升高；
（2）CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見遊離氣體 ；
（3）FNA穿刺證實感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結果僅作參考。
治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應考慮進一步干預治療。干預治療主要遵循兩個原則：
（1）延遲（delay）：大量證據表明，早期干預將增加患者併發症發生率及死亡率。因此多個指南推薦胰腺炎癥狀後4周，壞死組織形成包裹（wall-off）後進行干預效果最佳。
（2）逐級（step-up）：從影像學引導下的引流（經皮腹膜後或內鏡引流）逐漸過渡到內鏡、腔鏡或開腹下的壞死組織清除術。
結語
關於急性胰腺炎，就寫到這裡。臨床治療中患者病情紛繁複雜，指南作為臨床實踐中的參考，為各種治療策略指明了方向，而醫生的扮演的角色就是個體化地、合理地、安全地、成功地執行這些策略。
參考文獻：
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