潛水員警報網2017版事故報告分析出台！

文章來源：看KAN世界，已獲授權

譯者按

Divers Alert Network（DAN，潛水員警報網）是潛水員所熟知的一個組織。除了提供廣泛的潛水保險和服務外，該組織還致力於潛水相關事故及理論的研究、教育等工作。自1988年起，每年DAN會出版一份報告，對之前所收集的潛水事故進行分析，並希望通過這種方式來教育和警醒潛水員群體時刻保持對安全的警覺。最近，2017年度版本報告已正式發布，報告所針對的數據來源於2015年全年的潛水事故。長達141頁的英文報告對很多潛水員及教練來說是一個不小的閱讀挑戰，拖把教練希望能夠通過連載的方式，將報告內容進行翻譯，以便更好的讓大家了解。

如果你覺得此文有幫助

請轉發給你身邊的潛水員

報告目錄

報告的主文部分由5大章節構成，分別是：

1. 潛水死亡事故

2. 潛水受傷事故

3. 潛水事故報告系統（DIRS）

4. 閉氣潛水事故

5. 國際潛水員警報網監控

報告的附錄也由5大部分構成，分別是：

A. DAN30年的潛水傷害監控

B. 閉氣潛水傷害事故報告

C. 發表文章（2016年）

D. 公開演講稿（2016年）

E. 近期研究成果

序言

2017年，我們慶祝DAN年度潛水報告發布30周年。1988年，我們發布了第一期潛水年度報告，數據來源於1987年的潛水事故。而正式的數據採集工作卻在報告發布的幾年前便已開始。收集數據的初衷是預估潛水傷害給潛水員群體所帶來的負擔，了解更多傷害的成因，以及告知預防性措施。

起初，相關風險的數據只能有限的來源於主觀報告。潛水電腦表的大範圍使用並未開始，即便是少量使用潛水電腦表進行潛水活動，下載功能卻並沒有實現。潛水事故的嚴重性也主要依據美國海軍減壓計劃表來判別。在早期的報告中，最普遍的研究成果記載於「Summary Remarks」這一章節。尋求治療的延誤和不完整的傷害處理是當時主要的擔心。早期報告的作者強調的是降低傷害的數量和嚴重程度、以及當傷害發生後降低反應時間的重要性。詳細來說，他們指出了更好識別潛水傷害的重要性，使用急救氧氣，以及提高潛水員和急救醫療服務的現場管理能力等問題。

三十年後，儘管潛水技術有了長足的發展和進步，我們仍然能發現一些相同的問題存在。得益於潛水教育機構、DAN和其他組織所提供的長期教育貢獻，持證潛水員更多的了解潛水意外傷害以及更好做出反應的準備。然而，這種教育必須持續進行，以便新晉潛水員在開始潛水前能夠獲取必要的信息和技巧。當發生減壓疾病時，仍有很多潛水員不能第一時間獲得減壓艙的治療，這是因為潛水活動分布廣泛，而很多潛水目的地是較為偏遠的區域。此外，越來越少的高壓氧艙願意收治受傷潛水員。

預防潛水事故和傷害仍然是DAN非常重要的工作之一。DAN年度報告仍將持續提醒組織成員和潛水員群體，那些傷害是如何發生的。我們希望這些經驗教訓可以幫助潛水員及潛水業界去持續我們安全的潛水活動。

Petar J. Denoble, MD, DSc

副總裁

潛水員警報網

第一章：潛水致命事故

1.1 簡介

DAN發布此報告是希望能夠提高對休閑潛水事故產生誘因的意識，希望此類信息可以告知於潛水群體。但是，如果不轉化成預防未來事故發生的行動，那麼傷害和致命事故的監控就顯得毫無意義。我們鼓勵所有的潛水員閱讀此章節並認真反思所呈現的數據。去關注影響潛水員克服困難所需要能力的因素。在這些情況下如何行動能導致不同的結果？通常，潛水員自身的行為可以帶來更積極的結果。這些行為，比如仔細檢查裝備，應該在潛水員入水前完成。一旦潛水員入水，很多行為是享受安全潛水的關鍵，比如保持在潛伴視線範圍內、保持在自己的證書級別及經驗極限內。

數據收集流程

DAN與潛水和水肺潛水相關的數據收集流程有：網路警報，媒體報道，潛水論壇，相關官方報告（如法醫、驗屍官等）等。所有在美國或加拿大發生的休閑潛水致死事故都將被標註並跟進分析。所有美國籍或加拿大籍潛水員在國外因潛水事故致死的案例也都將被標記和跟進。在美國和加拿大境外的非上述國籍的潛水致死事故將不會被跟進。

新聞報道（大部分來源於網路）將以潛水和水肺潛水死亡等關鍵詞持續的被監控。其他來源還有：了解DAN收集數據工作的會員家屬、友人等。DAN醫療服務呼叫中心（MSCC）也是致死事故數據來源的重要一部分。DAN醫療服務管理部門也將協助這些呼叫中心收到的潛水事故報告的處理（無論受害者是否是DAN會員）。請注意，與潛水相關的非致命傷害將在第二章節進行介紹。與閉氣潛水相關的致死或非致死傷害將在第四章節進行介紹。

事故調查員和法醫報告

大部分在美國發生的潛水相關死亡事件，都由本土執法機構或美國海岸警衛隊（USCG）進行調查，且很多事故都會進行驗屍解剖。這些調查報告和解剖都是DAN研究水肺潛水致死事故不可或缺的一部分。如果無法獲得這些報告，將不可能獲得足夠的數據進行分析。

美國的每個州除了要遵守聯邦法規HIPAA的隱私條款外，每個州都有各自關於披露個人健康信息的法規。有的州認為調查性的和法醫報告屬於公開信息，而有些州會實施比較嚴格的隱私保護法律。除此之外，某一州不同縣郡都會有不同的法規。如圖表1.2-2所示，大部分的美國境內潛水致死事故發生在佛羅里達州和加利福利亞州。幸運的是，這兩個州有非常明確的程序可以獲取這些事故報告。

本土調查機構（警長和警察部門）和法醫一樣遵守類似的隱私法律。然而，由於他們的報告通常不包含個人醫療信息，這些機構通常可以在FOIA（信息自由法案）框架下根據申請發布報告。

由美國海岸警衛隊所調查的案件報告，可以從華盛頓特區的中央機構獲得。然而，通常事故結案和報告發布會多至2年之久。美國海岸警衛隊遵循FOIA程序，且不會提供含有個人信息的報告。一個被塗改後的版本（個人信息被移除）通常可以獲取。美國海岸警衛隊的報告中還會提供潛水電腦表的相關信息（如有）。

證人及親屬報告

DAN使用自己的致命傷害報告表來收集證人及家屬的數據。如必要，我們會聯繫逝者家屬進行數據採集。他們可以完成致命傷害報告表格和/或授權書，用來申請查看逝者的解剖報告。在線事故報告表也可以被用來報告水肺致死案例或對已經報告過的致死案例提供詳細的進一步信息。

數據輸入和分析

DAN研究員在安全的伺服器上保存這些潛水致死案例的數據。當所有的信息都錄入資料庫後，將會被分析並發布在DAN年度潛水報告中。

1.2 致命事故的地理分布和季節分布

除了1.1中描述的數據收集過程的範圍外，我們不可能收集全世界所有潛水致命案例的數據。彙報潛水致死案例並不是強制性的，且DAN通常在美國和加拿大之外的國家和地區無法獲取相關信息來源。

世界範圍內，在2015年度里，DAN收到了127起休閑水肺潛水的死亡案例。這些案例展示在圖表1.2-1中。只有67起與美國和加拿大相關的案例由DAN進行了積極的調查。60起其他地區的數據被記錄下來，但由於地理限制，沒有進行完整的調查活動。有13起死亡案例並不屬於休閑潛水。屏息潛水致死的相關案例將在第四章節被提及。

表1.2-12015年向DAN報告的水肺致死案例地區和國家分布

表1.2-2展示了2015年內，在美國或加拿大發生的43起致死事故的地理分布。另外24起涉及美國或加拿大公民的致死事故發生在海外。和前一年相同，佛羅里達州是最多致死案例發生的州，排在之後的是加州和華盛頓。

表1.2-2 2015年美國和加拿大水肺致死案例州或省分布

1.3 詳細信息的可獲得性

遺體解剖-是最嚴謹的獲得死因來源，在美國和加拿大發生的67起致死事故中，16起案例執行了屍體解剖（24%）。表1.3-1展示了這67起案例的信息情況，在2起事故中遇難者遺體沒有被找到。（3%）

表1.3-1美國和加拿大水肺致死案例醫療檢查數據

1.4 逝者年齡及健康狀況

67起美國和加拿大致死案例的遇難者有79%為男性（53位），女性佔21%（14位）。絕大部分的遇難者（91%的男性和93%的女性）為40歲及以上。比較大部分的遇難者（75%男性和71%女性）為50歲及以上。圖1.4-1展示了年齡分布。

圖1.4-1美國和加拿大水肺死亡案例年齡和性別分布

（譯者：橫坐標年齡，縱坐標數量。紅色為女性，橙色為男性）

大部分逝者的醫療記錄歷史都不完整或未知。表1.4-1中列出了DAN獲取的存在既有病史的案例。1起案例中明確得知遇難者沒有既往病史。

表1.4-12015年美國和加拿大潛水致死案例既往病史

案件1-34： 發生在深處的致命問題

一位65歲的男性，有經驗的潛水員，儘管在過去一年經歷了3處搭橋術，但仍被認為身體健康。該潛水員和其他人一起潛入水中，並在15米處示意出現問題並升水。在水面，該潛水員開始嘔吐並失去意識。實施了CPR（心肺復甦）及口對呼吸面罩的純氧後，遇難者由直升機送往岸上，並宣告死亡。

案件1-304： 救援70歲的潛水員宣告失敗

一位70歲男性潛水員的證書級別及經驗無法獲知。他從一艘商業潛水船入水進行了1小時的潛水。在1小時的水面時間後，進行了第2次潛水。在第2潛進行到20分鐘時遇難被帶回水面。船上其他人開始實施CPR，並通知了救生員。當救生員抵達時遇難者已經沒有意識。在岸邊，遇難者被宣告死亡。

19起案例遇難者的BMI指數被獲得（15位男性和4位女性）。根據美國疾控中心的BMI指數分類，26%的遇難者為正常體重（BMI在18.5-25之間），37%為超重（BMI在25-30之間），37%被認為是肥胖（BMI大於30）。1位潛水員被認為是嚴重肥胖（BMI超過40）。這個分布與美國總體人群的分布相仿（36.5%肥胖）。總體水肺潛水員群體的肥胖比例不得而知，所以無法確認是否肥胖在一定程度上增加了水肺潛水的死亡可能性。

案件1-77： 一位潛水員丟失配重回到水面卻又沉入水中

一位52歲的男性潛水員持證並具有經驗，但有高血壓和心血管疾病以及糖尿病及肥胖（BMI是33）。他與一組潛水員一同進行當天的第三潛，但沒有指定的潛伴。潛水小組沿錨繩下潛，接著遇難者在船後方回到水面，在叫喊著尋求幫助的同時再次沉入水下。船員馬上入水試圖找到這位潛水員但失敗了。2天後，在多個機構合力尋找下，遺體被找到。遇難者的整合式配重被移除，證明他試圖建立正浮力。他的潛水氣瓶中仍有234 bar的空氣，但由於在打撈遺體的潛水員動過了氣瓶開關，所以無法得知他的氣瓶閥是否打開。

案件1-48： 潛水員在複雜海況下難以攀爬梯子

一位41歲的女性潛水員（BMI為43），在參加該次潛水前1周，在湖裡參加了2次訓練潛水。這是遇難者第一次在海洋中潛水並且此次潛水將計入她考取潛水執照的一潛。潛水小組登上船並駛向一片離海岸5英里的珊瑚區。目擊者描述當天的海況非常糟糕。該潛水員進入水中，她立即開始了恐慌。剛開始，希望協助她通過梯子回到船上的努力並沒有成功。幾次嘗試後，潛導脫去了她的潛水裝備並將她從下往上推向梯子，而船長在船上試圖拉她上來。當該潛水員被帶到船上時，她已經失去了知覺。沒有呼吸和脈搏，所以船員立即開始了CPR。其他潛水員也被從潛水活動中喚回，以便儘快回到岸上。潛水員的裝備沉入水中，但隨後被找到。氣瓶還有193 bar的壓縮空氣，且閥門打開。美國海岸警衛隊到達現場並給予幫助，緊急醫療單位在岸邊與他們會合。潛水員在醫院被宣告死亡。

1.5 潛水執照及經驗

67起案例中26起的逝者潛水執照信息可以獲取，如圖1.5-1所示。

圖1.5-1執照級別

（譯者：橫坐標從左至右；未知，學員，基礎/OW，AOW/專長，救援，潛水長/助理教練，教練及以上，技術潛水，無證）

14起案例中，自潛水員取得執照後的潛水記錄被獲得。如圖1.5-2所示。

圖1.5-2 潛水經驗（年份）

下面是一些提供給DAN的致死事故報告，通常發生在缺乏經驗的潛水員中，且通常伴隨疾病。

案件1-88： 心血管疾病導致在水面失去意識

一位58歲男性，沒有經驗且沒有取得潛水執照，參與了一次有指導的潛水活動。該潛水員BMI指數為39且有糖尿病病史。他提供了由醫師簽名的潛水健康聲明書。早上先進行了簡介部分，下午他隨教練潛入12米水深約29分鐘。之後他們回到水面並游回船上。在梯子的地方，遇難者失去意識並被抬到船上且開始進行CPR。遇難者在醫院被宣告死亡。解剖報告顯示，他存在著大量的冠狀動脈狹窄，並確認因動脈粥樣硬化和高血壓死亡。

案件1-81： 由空氣快速耗盡和快速上升導致的死亡

一位51歲的男性，沒有潛水執照和潛水經驗，參加了一次開放水域訓練課程的潛水。前一天，他在練習上升過程中因感覺氣喘而沒有進行第二次潛水。在致命的那次潛水中，他和教練一對一進行潛水，並以165 bar氣開始了他的最後一潛。下水15分鐘後，達到了最大深度19米，他打手勢告知殘氣量只有34 bar。教練在報告中指出該潛水員緊緊抓住他，並一起開始了快速的上升。在水面，教練丟棄了他們兩個人的配重帶並開始拖帶遇難者至碼頭以尋求幫助。現場人員馬上致電911報警並開始了CPR，但沒有成功。

案件1-27： 初學者遭遇災難性的浮力失控

一位50歲的女性是缺乏潛水經驗的新手。她穿著租來的BCD和新買的水肺裝備，包含7毫米濕衣和總計14公斤的配重以及鋼瓶。潛水員在2周前取得了潛水執照並準備進行她持證後的第一次潛水。她和其他7名潛水員一起，在一名潛水長的帶領下計劃前往離岸的一處人工珊瑚礁進行潛水。

這組潛水員在下午1點入水，不久後一名在岸上的目擊者致電911，報告一起在水面上的一名潛水員遇險並大喊尋求幫助。其他潛水員稍後升水並注意到遇難者不見了。她的遺體在4天後由一位休閑潛水員在水下11米處發現。兩個整合式配重仍在。當地警方潛水團隊確認她的配重帶纏繞且快卸扣在她背部位置。該遇難者脫下了一隻手的手套，並攥在另一隻手裡。她的氣瓶從BCD上脫落，而且充氣閥與管線脫落。管線的設計是一個不太常見的設計，被分成2部分連接到快卸機構上。3個固定環把低壓充氣管固定在快卸的兩側，但當時固定環並沒有在應該在的位置。遇難者的電腦表記錄了不平穩的潛水剖面圖，在18分鐘左右開始她迅速從12米處上升至水面，然後又再次回到水下12米。裝備檢查表明，災難性的浮力失控是導致死亡的主要因素。

案件1-93： 2名新開放水域潛水員爭搶一個正常工作的調節器

一位15歲男性持有青少年開放水域潛水員執照但已經2年多沒有潛水。之後，他出事前1個月在湖裡進行了20次潛水。事故潛水發生在船宿過程中，他在第一天進行了6次潛水，其中包含一次夜潛。第二天的第1潛大概持續了20分鐘，最大深度14-15米。當天的珊瑚礁很平靜，能見度約為12米。

當天的第2潛，遇難者攜帶漁獵的獵槍下水。他的潛伴，在沒有教練的帶領下進行他人生中的第一潛，當殘氣量只有69 bar之後開始了獨自升水。升水過程中，他向下看著遇難者示意他共享氣源，於是他回到遇難者身邊並將備用氣源遞給他。這一對潛水員開始共生氣源上升，但在21米時，遇難者將備用氣源取出並將他潛伴的主調節器從嘴中拉出。在看著遇難者進行了兩次完整呼吸後，潛伴認為他不會將主調節器還給自己，於是潛伴扯著自己的低壓管強制從遇難者處取回自己的主調節器。

潛伴看著遇難者快速下落且他的胳膊沒有任何移動，然後潛伴也因空氣耗儘快速回到水面並開始了抽搐。之後進行了吸氧並進入高壓氧艙治療。同時，遇難者吸入大量水份並墜落水底，沒有意識。兩位潛水員在27米發現了遇難者的漁獵獵槍從而發現了遇難者，並帶他回到了水面。在遇難者被帶回船上後邊進行了CPR。美國海岸警衛隊及當地警長的潛水團隊在幾分鐘後抵達，遇難者被送往附近醫院並被宣告死亡。

1.6 致命潛水案例的特性

活動的主要目的

2015年的67起致命事故中，有49起（73%）報告了潛水的主要目的。幾乎一半（32.48%）主要為了愉悅和觀光。7起事故（10%）是訓練潛水（未必有學生參與），5起案例（7%）是與漁獵、打獵相關。圖1.6-1展示了分布情況。

圖1.6-1潛水目的分布

（譯者：從左到右：未知，其他，觀光，教學，訓練，個人任務，漁獵，攝影）

潛水平台

在大多數案例中，致命的潛水案例是從租賃或個人所有的潛水船進行的潛水活動（52%）。從海灘或棧橋開始的潛水活動為19起（28%）。圖1.6-2展示了潛水平台的分布情況。

圖1.6-2 潛水平台分布情況

（譯者：從左至右為：未找到，海灘/岸潛，棧橋，潛船，船宿）

下面是DAN收到的也許與潛水平台相關的幾起案例：

案件1-74： 一名潛水員在船的油門還在運轉時跨步入水

一位61歲的男性，持有執照並具有經驗，和其他9名潛水員一起開始了他們的潛水假期。海況比較顛簸，所以他們進行跨步式入水。潛導和遇難者一同入水。當潛導向上看時，他看到遇難者在船後方，水裡有很多血。遇難者被帶回船上，很明顯他被螺旋槳或潛水平台擊中了頭部。遇難者沒有意識且吸入了水份。他被帶回了當地醫院，進行了手術並抽出了在肺里的水份。之後他被轉移至美國的醫院，但在幾天後死亡。

案件1-90： 被遺忘的潛水員

一位45歲的女性是一艘潛水船上的常客。潛水員們下水並準備進行龍蝦漁獵。遇難者最後一次被看見是在入水後從5米的位置下潛。當潛水員們回到船上，進行點名程序時，包括遇難者在內的4位潛水員的名字並不在花名冊上，所以沒有被點到名。在潛水船開往下一個潛點後，遇難者沒有被再發現過。

環境因素

在致命事故中，有很多環境因素也對事故的發生造成了影響。

水域類型：2015年大部分致命事故發生在海洋環境（67%），較少的事故發生在平靜的淡水（13%）或河流及泉水（9%）中。7起事故（10%）並沒有描述在何種水域發生。

能見度：此因素在13起事故中（19%）有所記載。其中，4起事故（6%）在非常好的能見度發生（>15米），能見度適中佔10%（3-15米），較差的能見度（

海況：此因素在16起案例中（24%）有所記載。平靜的海洋佔7%，中等海況6%，較差的海況佔10%。

洋流：此因素在10起案例中（15%）有所記錄。強流佔7%，較輕的海流佔4%，無海流佔3%。

潛水時段：此因素在48起案例中被記錄。全部案例均發生在白天的潛水活動中。

下面是與環境有關的潛水致命事故的相關案例：

案件1-27： 潛水環境使一名來訪的潛水員無所適從

一位27歲的男性潛水員已持證8年，持有進階開放水域潛水員證書和高氧空氣潛水員證書，即便潛水日誌顯示他僅從事過14次潛水。最近的一次潛水是在事發前1個月。當到訪海外時，他租用了潛水裝備，在潛導的帶領下同另外4位潛水員一起前往通常水流很大的潛點。水溫只有7攝氏度，遇難者身穿乾衣。遇難者和潛導一起在12米潛水約17分鐘，然後遇難者示意他僅剩69 bar的壓縮空氣。他們二人便開始了上升，但是，潛導報告說他們遭遇下降流，他們必須使勁踢動來獲得上升。在6米左右，遇難者僅剩34 bar壓縮空氣，潛導抓著遇難者繼續上升。在大約3米的地方，他們遇到了一些大型褐藻，潛導示意遇難者抓著他，以便他將調節器纏繞著的褐藻取下。遇難者放手了潛導，且最後被回頭浪帶走。他的遺體在7周之後被發現，位於離潛點不遠的水面。

裝備

潛水活動中有很多種關於裝備的考量，特別是正確的保養，會在致命傷害中產生影響。但通常很難收集相關的事故信息。遇難者身上所穿潛水衣的信息在24起案例中可供參考。其中，15名遇難者穿著濕衣，3位遇難者身著泳裝或皮膚衣，6位遇難者身著乾衣。

下面是關於裝備在致命事故中產生影響的案例：

案件1-99： 身著新裝備潛入深海卻空氣耗盡

一位59歲的男性持有很多潛水執照，但上一次潛水在一年前。他購買了新的乾衣和潛水電腦表。這次他本計劃獨自潛水，但正好有一位潛水員需要一個潛伴。他們在潛入40米水深後準備上升。在20米處短暫停留後，他的潛伴注意到他正在糾結自己的裝備。但他向潛伴示意一切OK。在大約6米處，遇難者再次糾結他的裝備，這次是他的面鏡。潛伴認為他可能空氣不足，便把自己的主調節器給他，並換上自己的備用調節器。在回到水面前，遇難者失去意識。

潛伴將他救起並開始了緊急救援程序。遇難者出水時，緊急醫療人員到達現場，沒有脈搏和呼吸。在本地醫院，他被宣告死亡。事後對他裝備的檢查表明他的裝備並沒有很好的維護保養。主氣瓶已耗盡空氣，而備用氣瓶的安裝方式使得二級頭無法夠到潛水員的嘴裡。

最大深度

最大深度，是另一個可能會影響致命事故的因素。在27起案例中，最大深度被記錄下來。5起案例在最深9米的深度發生，8起案例發生在9-18米深度，3起案例發生在19-27米深度，6起案例發生在28-37米深度，5起案例發生在37米以上的深度。圖1.6-3展示了深度分布。

圖1.6-3深度分布（單位：英尺）

下面是一些深度對致命事故產生影響的案例：

案件1-68： 嘗試世界紀錄深度卻喪命

一位56歲的男性，有經驗的潛水員，試圖創造一個使用開放式呼吸系統達到366米深度的世界紀錄。他曾經潛入248米。根據新聞報道，他將沿著由113公斤重物墜下的下潛繩（396米長），快速下潛並在366米的位置夾住一個標記物，然後立刻開始他的上升。他的計劃是他將在下潛後38分鐘在上升至107米時與支援潛水員相遇。之後，可以將下潛繩回收，並通過標記物確定他已達到既定深度。根據報道，潛水員攜帶7個不同尺寸的潛水氣瓶，以及28個氣瓶在現場。潛水計劃包含了10.5個小時的潛水活動（包括減壓）。下潛後，支援潛水員按照約定來到下潛繩邊的既定107米深度。然而，潛水員卻未能按計劃時間到達。支援團隊在原地等待但之後必須返回水面。幾天後，遇難者的遺體被發現。

氣體類型和呼吸裝備

只有在20起案例中記錄下來遇難者呼吸的氣體類型。其中15位遇難者使用空氣。具體分布請參考圖1.6-4.

圖1.6-4氣體類型

（譯者：從左到右：未知，空氣，高氧，三混氣，混合氣體）

開放呼吸系統在50起案例中被使用，循環呼吸器在4起案例中被使用，而1起案例使用水面供氣系統。剩下12起事故遇難者使用的呼吸裝置類型無法獲得。圖1.6-5顯示了呼吸裝備類型。

圖1.6-5呼吸裝置類型

（譯者：從左到右：開放式水肺，未知，循環呼吸器，水面供氣）

下面的案例顯示了呼吸裝備可導致致命事故：

案件1-56： 水面供氣停止，潛水員急速上升

一位37歲男性，並沒有正式的潛水執照卻有潛水經驗，和一位潛伴一起進行漁獵。他們使用的是水面供氣系統，但並沒有攜帶富餘的氣源。這是他們當天的第二次潛水，去往24米的深度。水面供氣系統並沒有在兩潛之間進行重新加油，並在第二潛過程中停止供應空氣。遇難者，和另一位潛伴一起快速上升回到水面。遇難者在水面失去意識。他由一位非潛水員實施了CPR，但回到岸上被宣告死亡。法醫報告顯示他遭受到了嚴重的肺部過度擴張傷害。

潛伴狀態

2015年度的大部分致命案例是與潛伴一同潛水，而僅有8起案例是獨自潛水。當倖存者發現他們的潛伴丟失，並不是二者有意分開，而是沒有人發現遇難者遇到了問題而最終導致致命事故。但這些並不能說明潛伴制度是無效的。圖1.6-6展示了潛伴狀態的分布。

圖1.6-6潛伴狀態分布

（譯者：從左到右：分開，未知，未分開，獨自潛水）

下面是一個關於潛伴狀態對致命事故產生影響的案例：

案件1-65： 泥沙導致潛伴失散，離開洞穴產生致命延遲

一位68歲的男性是有經驗並持有洞穴潛水執照的潛水員。他已經在事故發生前於同一個洞穴系統進行過多次潛水。潛水員和他的潛伴一起每人攜帶2個主氣瓶，一每人個水下推進器（DPV），還有每人一個在出口附近放置的減壓瓶。兩位潛水員到達縱深約900米長度的地方，並離開了主引導繩去探索一個側洞。遇難者將主氣瓶背在背後，而他的潛伴將氣瓶放置於身體兩側。這對潛伴進入到一個低矮的區域，地板上布滿深色的淤泥。能見度突然開始惡化，兩人失去了接觸。遇難者的潛伴回到了主引導繩處並等待了3-4分鐘後，開始向洞穴出口遊動。當遇難者將DPV留在側洞，並回到主引導繩時，他的潛伴已經離開，而他開始向洞口遊動一段很長的距離。那時，他們是唯一在該洞穴進行潛水的團隊。同時，他的潛伴回到水面後向官方報告。國際水下洞穴搜救團隊到達現場，進入洞穴，並發現減壓瓶在洞口的入口處，而遇難者在距離出口90米處被發現，氣瓶已沒有任何空氣。

1.7 處境和危險分析

我們將每一個致命案例按照事故發生在潛水的哪個階段進行了分類。同時按時間順序記錄了最終導致死亡的事件。

按潛水階段分類

潛水階段按照如下進行分類：a) 在潛水前的水面； b) 在水下；c) 潛水後在水面；d) 離開水域。在40起案例中我們獲得了和事故發生的潛水階段相關的信息。圖1.7-1顯示了當遇難者失去知覺時所處的潛水階段。可以看出，大部分致命事故發生在水下，或在潛水後的水面。

圖1.7-1失去意識時的潛水階段分布

（譯者：從左至右：未知，潛水前的水面，水下，潛水後的水面，離開水域後）

如下案例就是當潛水結束後發生在水面上的致命事故：

案件1-39： 船隻無法靠近一個獨自掙扎的潛水員

一位65歲的男性在潛導的帶領下潛入12米水深處。他與潛水團隊失散並獨自回到水面。在水面，他被看到在獨自掙扎著試圖夠到拖曳繩。他在潛水船能接近他以提供幫助之前沉入水中。他的遺體在3小時之後被找到。

受傷及死亡的原因

DAN確定死因的信息來源於以下渠道：a) 屍檢報告和/或法醫報告中提到的死因；b) 遇難者潛水剖面圖；c) 目擊者描述的一系列事件；d) 分析遇難者裝備和氣源的結果； e) DAN的專業團隊意見。這個程序在發表的論文（Denoble et al. 2008）中有進一步詳細的描述。

在2015年發生的致命事故的根本原因（也被稱為導火索，機制，致殘傷害和死因），在33起案例中都無法被明確，大部分是由於缺失信息或調查結果不具結論性。在34起信息完備的案例中，15%因健康問題所產生，6%因為殘氣量過低或用完。表1.7-1列舉了能明確定義的誘因。

表1.7-12015年美國和加拿大致命事故誘因

最常見被識別出的有害事件或實際的受傷機制中，12%是健康問題，9%是呼吸氣體不足。表1.7-2列舉了所有已知的機制。

表1.7-2美國和加拿大致命案例的機制分布

在34起致死案例中，大部分都由法醫鑒定為溺水死亡。然而，根據DAN的專家意見，數據顯示主要的致殘傷害是由於急性心臟疾病。表1.7-3和1.7-4分別列舉了34起致命事故的致殘傷害和死亡原因。圖1.7-2對比了致殘傷害原因和死亡原因。這些數據顯示出在2015年，主要的死因為溺水，主要致殘傷害的原因為心臟疾病。

表1.7-3致殘傷害的原因

表1.7-4死亡原因

圖1.7-2致殘傷害/死亡原因

（譯者：從左至右： 溺水，心血管疾病，動脈栓塞。紅色為致殘傷害原因，橙色為死因）

以下兩個案例展示了致殘傷害和死亡原因互相作用的複雜性並導致了致死事故：

案件1-07： 一個遭受心臟問題的孤獨潛水員

一位68歲的男性潛水員，執照和經驗未知，和當地一位土地擁有者約定將他的皮卡停在一個海灘附近，而他曾經頻繁的在這附近獨自潛水。劃皮划艇的人在2小時後於水面發現了他的遺體。調查人員被派往現場。根據新聞報道，死亡的原因之一便是心臟疾病，而法醫辦公室將此案定性為意外事故。

案件1-33： 抗抑鬱葯被判定為事故誘因

一位48歲的女性已經潛水了23年並具有超過400次潛水的經驗。她經歷過各種不同的潛水環境，並持有潛水長執照和高氧空氣潛水員執照。她最後一次潛水體檢在3年前執行。醫生為她開具了氟西汀（商品名為百憂解），通常用於治療抑鬱症。此次潛水在一片被淹沒的採石場進行，計劃是一組4名潛水員在人造物體之間進行導航。大約潛水40分鐘後，遇難者冷靜的指著她的殘壓表和她的胸口，給出上升手勢，然後指著另一位潛水員做出「轟走他」的動作。這位「被轟走」的潛水員隨即揮手告別並向出水點移動。20分鐘後，其他組員回到水面。他們沒有看見遇難者，而遇難者的裝備也不在他們的車上，所以他們隨即告知了員工和緊急醫療服務部門。潛水小組中的2人重新下潛，並在11分鐘後在15米深處發現了遇難者。遇難者在最後一次被看見活著的1小時20分鐘後回到水面。她的殘壓表顯示空氣已耗盡。屍檢報告表明她體內的氟西汀含量極高，而死因為溺水。氟西汀中毒是一個相關因素。

氟西汀有很多不同的商品名，包括百憂解和Sarafem。在2010年的美國，超過2400萬氟西汀被開具處方。美國食品藥品監督局推薦起始用量為20毫克/天，最大用量為80毫克/天。但病理學報告顯示，遇難者體內的含量遠遠超過推薦用量。這也是為什麼法醫推斷過量的氟西汀是導致溺水的原因之一。

DAN收到了很多關於抗抑鬱藥物的詢問，這個案例表明，即便當一次潛水看起來很平靜，但你也許無法完全理解你的潛伴體內正發生著什麼。DAN推薦在潛水員示意想要結束潛水出水時，潛伴或潛水小組最好陪伴這位潛水員一起出水並安全的離開水中。

1.8 循環呼吸器致命事故

DAN了解在2015年里有4起循環呼吸器潛水致死的案例發生於美國或是美國公民在海外潛水後遺體被運送回國。其中3起案例描述如下：

案件1-25： 對循環呼吸器潛水員來說過強的洋流

一位53歲的男性，是持證且有經驗的技術潛水員。他參加了一個年度的技術潛水活動。下潛約1小時後，他出現了應對強流的困難。之後他在潛伴的協助下回到水面。回到水面後，他便失去了意識。潛伴向船上呼救，在上船後一邊開往岸上一邊進行CPR。救護車將遇難者帶往醫院，但即宣告死亡。

案件1-91： 一位循環呼吸器潛水員或許忘記打開閥門

一位57歲男性進行過循環呼吸器訓練（等級不明），他已經進行過約2000次開放水域潛水。在他得到循環呼吸器執照後並沒有持續的進行相關潛水。然而，他是一位活躍的潛水教練並預定了去46米沉船潛水的行程。他原計劃獨自潛水，且使用一個他只在泳池用過一次的新水下推進器（DPV）。他同樣穿著很久沒有使用過的乾衣，因為之前教課時他大部分時間穿著濕衣。潛船上還有一位潛水員和他使用同一型號的循環呼吸器和DPV，所以他們決定組合一起下水。

遇難者下水有延遲，大約花了15分鐘左右準備他的裝備，並在入水時氧分壓為0.22 bar。他的裝備的設定點是0.19 bar。遇難者使用DPV下潛，而不是沿下潛繩。這讓他的潛伴很驚訝。下水前他沒有進行潛伴和氣泡檢查。

雙方在前10分鐘便失去了聯絡，隨後潛伴在沉船附近發現了遇難者。他似乎當時遇到了困難，並正在使用備用的開放呼吸系統調節器進行呼吸。當潛伴到達遇難者身邊時，調節器已經沒有了氣泡排出，而遇難者已沒有意識。潛伴按下二級頭的排水按鈕但沒有氣體釋出，而殘壓表顯示緊急備用氣瓶已經空了。在救援過程中，無法為他的BCD充氣，後來發現遇難者的稀釋閥是關閉的。潛伴打開了這個閥門並向BCD充氣。

遇難者隨即被帶回水面，而救援人員和潛伴在水下進行他們的減壓停留。遇難者隨即被帶去最近的高壓氧艙，但抵達後便被宣告死亡。在他的潛水電腦表上，潛水時的氧分壓顯示為2.50 bar，說明他的氧氣閥門是關閉狀態（他的電腦表能顯示的最大氧分壓為2.5 bar，也就是說即便當時的氧分壓更高，電腦表也只會顯示2.5 bar）。根據電腦表的氧感測器的毫伏輸出數據推測，他在46米時氧分壓達到了4.8 bar。從入水的第一分鐘起，遇難者並沒有理會電腦表顯示的警報從而去按下裝備上的按鈕。

遇難者在沒有打開稀釋閥的情況下入水。後來在進行裝備檢查時，調查人員發現，當他身著全套裝備時，無法再打開稀釋閥。原因是乾衣的充氣閥阻礙了他接觸到稀釋閥。遇難者顯然到達了深度，使用了40立方英尺的備用緊急氣瓶，用光空氣並溺水，而他全套裝備都是好的但只是忘記打開一個閥門。他的潛水電腦表顯示，從入水到最終出水一共經歷了21分鐘。

案件1-95： 一位潛水員在水面失去意識前感覺身體不適

一位54歲男性潛水員在被水淹沒的採石場進行循環呼吸器潛水。該潛水員的執照和經驗狀態未知。在潛水前，他覺得可能由於前一晚的晚餐而感到胃部不適，但還是決定開始這次潛水。根據調查報告顯示，他最初和一個朋友一起入水，但隨後很快就示意要回到水面。在水面，他說自己仍覺得身體不適，就隨即沉入水中，但他的循環呼吸器迴路沒有放在嘴裡。他的潛伴抓住遇難者，拖帶回岸邊並打了救援電話。屍檢報告顯示了擴大的心臟，心臟疾病和堵住的血管。沒有顯示任何溺水或動脈栓塞的徵兆。毒理檢測未檢出藥物或酒精的存在。專家檢查了他的裝備，只有一點點氣體泄漏，但氣瓶仍有富餘氣體，並經檢測屬於正常的混合氣體。

潛水員在下水前所經歷的的不適應該來源於急性的冠狀動脈堵塞，但他本人可能並沒有意識到這一點。

所有的潛水員都應該記得，無論可能的誘因是什麼，都不要在感覺身體不適的情況下潛水。超過45歲的潛水員應該熟知和急性心臟疾病相關的癥狀，併當出現類似癥狀時進行身體檢查和評估。

1.9 討論

今年的「致死事故」章節所呈現的數據與DAN持續地向潛水員群體發出的聲音相匹配。潛水員，和大眾人群一樣會變老和發胖。同時，作為人類，潛水員有時會犯一些錯誤。其實在今年的這一章節中很多事故都可以被避免，而有的案例中較大年齡並不是遇難者出現事故的原因。

沒有人想去像警察一樣去監管休閑潛水員，但當有的潛水員即將做出錯誤的決定時，其他人善意的提醒應當被理解和包容。我們潛水員群體應當擁抱和接受安全文化，而這種文化包括規律性的下水前安全檢查，以及安全停留。檢查單程序在循環呼吸器潛水員中變得越來越受歡迎。就像八爪魚式調節器最初被洞穴潛水員使用，而後來變為主流的潛水裝備一樣，DAN誠摯的希望檢查單程序能夠從技術潛水領域變為主流潛水領域所使用的方法。

個人健康的短板再次在今年的報告中成為一些致命事故的誘因。大海，是一個不太寬容的遊樂場。肥胖的潛水員也許可以在溫和的海況下完成休閑潛水，但當海流涌動或水面波濤洶湧，在其他條件等同的情況下，身體較為健碩的潛水員可以更好地應對這種情況。如果我們熱愛潛水這種生活方式，如果我們閱讀潛水雜誌並想像自己在美麗的珊瑚礁放流潛水，如果我們自豪的告訴朋友將進行潛水度假之旅，那麼，我們應該為了自己，為了家庭，為了那些關心我們的人而保持身體健康。從今天就開始。讓身體健康適合潛水成為你成功的動力來源。當然你也會看到你的耗氣將有所改善。

除此之外，由於心血管疾病也是一個影響很多潛水致命事故的重要因素，DAN鼓勵每一個潛水員去了解急性心臟疾病的癥狀。潛水健康檢查程序也許需要被更新，去考慮年齡增長所帶來的影響。

本年度的報告是20年以來美國和加拿大休閑潛水致死事故數字最小的一年，但這並不能說明潛水變得更加安全。英國水下俱樂部也報道了在他們的會員中事故數量是20年來的最低。也許，我們作為潛水員社群的安全潛水意識變得更好了？然而，和美國一樣，英國潛水員的年齡在逐漸增長（Cumming and Peddie 2015）。所以也許是因為我們並沒有像以前那樣每年潛那麼多次數。請注意，即便我們努力收集準確的數據，但仍然會在事故發生很多年後聽到一些當年的潛水致死事故。DAN年度報告在發布後並不會進行太多的變化，但這些數據只會增加，而不會減少。

循環呼吸器潛水持續變得更加受歡迎，本年度報告也提到，發生死亡的事故來自於既有病史和人為錯誤，正如案例1-91所示，潛水員可能忘記打開他的稀釋閥。其他因素也包括使用新裝備，或是裝備的配置不能在潛水過程中打開閥門，或是沒有進行潛水前檢查和潛伴檢查，或是下潛時使用DPV而不是下潛繩。單一錯誤並不經常帶來潛水員的死亡，而多是一連串的失誤增加了潛水員致命的風險，直到量變產生質變，而潛水員已無法復原。這也是為什麼我們作為潛水員群體，無論何種級別，都需要一個安全文化和氛圍，去降低這些風險。

潛伴檢查、檢查單程序、明確清晰的潛水計劃、氣體計劃、保持良好的潛水技術、維護你的裝備、保持身體健康，所有上述的步驟都可以降低你潛水的風險，而我們也因此可以每一年安全地進行潛水活動。

文獻資料

請參考原報告第27頁。

後記

如果你能看到這裡，相信你一定非常關注潛水安全。編譯過程是個漫長且耗時的工作，而也是強迫自己仔細閱讀報告的過程。請持續關注後續的翻譯，如果你覺得內容不錯，請分享給身邊的潛水員。

譯者簡介：

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！