小議乾薑附子湯
小議乾薑附子湯
作者 趙春江
以乾薑附子湯為方名者以歷史順序而言，以仲景《傷寒雜病論》為最早，其方葯組成為乾薑、生附，全方溫陽散寒，回陽救逆，用於治療陽氣將脫。《千金方》中的同名方葯組成為：乾薑、附子、桂心、麻黃、川芎。對比方葯組成，可見其方乃仲景方加桂心、麻黃、川芎而成，增強了解表之力，用於治療心虛寒風，半身不遂，骨節離解，緩弱不收，便利無度，口面喎斜。《傷寒全生集》中的乾薑附子湯方葯組成為：乾薑、附子、人蔘、白朮、甘草。在仲景方中加入了參、術、草，加強了健運中焦之功效，全方溫中健脾，大有仲景建中之義，本方用於陰症發躁，及發汗或下之後，晝日不眠，夜安靜，脈來沉細。乾薑附子湯，史上同名的方劑本文暫未做完全統計，可能遠不止於此，但無論是從方劑的流傳廣度還是臨床功效，較為大多數業界人士所公認的仍然首推仲景之方，且不難看出，後世之方或多或少對仲景之方有一些借鑒。
1湯證及方義
1.1湯證
張仲景勤求古訓，博採眾方，參考《素》《難》，集伊尹《湯液經法》著成《傷寒雜病論》十六卷，於《傷寒論》第61條提到乾薑附子湯：「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者，乾薑附子湯主之」。下法傷里陽，發汗傷表陽，內外俱虛，晝日陽氣用事，虛弱之陽得陽氣之助虛陽外浮，煩躁不得眠；夜晚陰氣用事，虛損之陽不敵強陰，反而安靜。不嘔不渴，是無里證，陽虛氣不上沖故不嘔，陽虛不用水，故不渴。脈沉微是陽氣將脫之脈，陽虛則寒，故身無大熱。通讀條文不難看出，此證實乃壞病。因為醫者辨證不明，失治誤治導致陽氣將脫，不急以回陽救逆，恐陽氣去而不返。故清代醫家王子接在其《絳血園古方選注》論乾薑附子湯：「救太陽壞病轉屬少陰者，由於下後復汗，一誤再誤，而亡其陽，致陰躁而見於晝日，是陽亡在頃刻矣」。?誠如清·呂震名在《傷寒尋源》中說：「按下後則陰氣盛而陽已虛，複發汗以散其陽．則虛陽擾亂，故晝日煩躁不得眠也，夜而安靜，非吉兆也，止以入夜純陰用事，而衰陽欲躁擾不能也，此法不用甘草，較四逆湯尤峻，取其直破陰霾，復還陽氣，必審無嘔渴表證，脈沉微身無大熱者，則煩躁的為虛陽擾亂之煩躁，乃可主以此方而不至誤用也」。陳修園在其《長沙方歌括》也說：「蔚按。太陽底面便是少陰。太陽證誤下之。則少陰之陽既虛。又發其汗。則一線之陽難以自主。陽王於晝。陽虛欲援同氣之救助而不可得。故煩躁不得眠。陰王於夜。陽虛必俯首不敢爭。故夜則安靜。又申之曰。不嘔不渴。脈沉微。無表證。身無大熱。辨其煩躁之絕非外邪。而為少陰陽虛之的證也。證既的則以回陽之姜、附頓服。何疑」。
1.2方義
陽亡欲脫，當以救陽為先，稍有差遲，陽氣難保。此方乾薑1兩，生附1枚，方中以大辛大熱之附子伍乾薑竣補其陽，徹上徹下，周遍全身，絕不加一味陰葯摯其肘，此方所治乃陽虛陰盛，附子無姜不熱，姜附同用，為扶陽之峻劑，若不以此方急補其陽，星火將難以接續，縱觀《傷寒》附子湯輩如四逆湯與此方僅一葯之差，附子湯也是陽虛陰盛的主方，此三方可對比參看。少陰寒化，陰盛陽衰，四肢厥逆，惡寒蜷卧，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微細等症，一派虛寒之象。四逆湯所治系寒邪深入少陰所致的寒厥證。《素問·至真要大論》曰：「寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛」；「寒淫所勝，平以辛熱」。附子、乾薑味辛性熱，炙甘草甘溫，三葯合用，辛甘化陽，四逆湯中附子用量同乾薑附子湯，即生附子1枚，而乾薑用量較之有所增加，即乾薑1兩半，但有炙甘草2兩監製及緩和藥性，是方火土合德，且不至於造成格拒之勢。此二方比較，同為陰盛陽虛之證，乾薑附子湯證為虛陽將脫，發病較急，不可緩圖，宜當機立斷，從其方後注「頓服」也可窺知，方用在於峻補亡陽。而四逆湯證乃虛陽欲脫，相對較緩，用炙甘草之義又在於扶火暖土，使藥力停於中下二焦。誠如喻嘉言所述：「用附子、乾薑以勝陰復陽者，取飛騎突人重圍，騫旗樹幟，使既散之陽望而爭趨，頃之復全耳。不知此義，加增藥味，和合此湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功。」
另外還有一方就是《傷寒論》304、305條提到的附子湯證：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。(304)少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。(305)兩條條文以癥狀而言，主要表現為身體痛、手足寒、骨節痛、背惡寒的一派寒象，開篇即明言為少陰病，陽虛則寒，少陰陽虛當以溫陽。觀附子湯方：附子二枚(炮，去皮，破八片)，茯苓三兩，人蔘二兩，白朮四兩，芍藥三兩，仲景全書附子用至2枚者，無出其右，但此方中附子並非乾薑附子湯及四逆湯中附子為生附，此方中為炮附子，生附子辛熱，辛甘化陽。炮附子變辛為苦，苦甘化陰，用量雖大，但藥味有所改變，不比生附來的峻猛，溫陽中有所收斂，又加白芍三兩監製其熱，人蔘益氣生津，苓術健脾祛濕，全方共奏溫陽散寒，健脾祛濕之功。此三方比較，以寒熱而論，乾薑附子湯最熱，四逆湯次之，附子湯又次之；以緩急而言，乾薑附子湯最急，四逆湯次之，附子湯最緩。所以回陽救逆急著宜乾薑附子湯，患者可四逆湯，以附子湯為之恐難勝其任。亦如王子接言：「當急用生乾薑助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經，比四逆之勢力尤峻，復渙散其陽，若猶豫未決，必致陽亡而後己」。總的來說，乾薑附子湯有幾個特點：一個是「純」，純陰無陽、純陽無陰的證相對是少數，純陰無陽、純陽無陰的方也畢竟是少數，大多數情況的病證都是虛實夾雜，大多數情況的方葯也都是寒熱並用，類似於乾薑附子湯這樣純粹的湯證屈指可數；第二個特點是「峻」，正因為其純，全方無陰葯相佐，無緩葯相和，單刀直入，勢如破竹，渾似一團烈火，烈日出而片雲無；第三個特點是「急」，前文已述，姜附劑輩出，較為典型者諸如四逆、白通湯證之類雖急，但遠不及乾薑附子湯所治殘陽殆盡，刻不容緩。
2臨床應用
2.1虛寒出血
《傷寒九十論》中記載了一則許叔微醫案：「一婦人，得傷寒數日，咽干，煩渴，脈弦細。醫者汗之，其始衄血，繼而臍中出血，醫者驚駭而遁。予曰：少陰強汗之所致也。蓋少陰不當發汗，仲景云：『少陰強發汗，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭，此為難治。』仲景雲無治法，無藥方，予投以姜附湯數服，血止。後得微汗愈。按語：(許氏原按)本少陰證而誤汗之，故血妄行，自臍中出，若服以止血藥，可見其標，而不見其本，予以治少陰之本而用姜附湯，故血止而病除」。許叔微南宋醫家，人稱許學士，本醫案為許學士本人的病案，婦人本屬少陰傷寒，醫者誤發其汗，導致虛陽外越，迫血妄行，血從臍出，陽根將拔，不急以回陽救逆，恐真陽虛脫致死，學士撥雲見日以乾薑附子辛溫回陽、治療血證，血止汗出而愈，但見此一方便足以窺見許學士傷寒功力之一斑。
2.2寒性咽痛
《新中醫》發表了一則李肇惲的醫案：「李某某，男，40歲，1986年4月16日就診。六天前患風寒感冒，經治諸症悉減，但遺留咽痛，曾口服紅霉素及肌注青黴素，咽痛不但不減，反而加重，甚至不能進食及講話。刻見面色蒼白，身冷惡寒，口淡不渴，不思飲食，微有咳嗽，咳吐少許白色痰液。查咽峽部不紅不腫，扁桃腺不大，咽後壁無濾泡增生。舌淡苔白，脈沉緊。證屬陽虛外感寒邪，滯結於咽部所致。法當溫陽散寒，投乾薑附子湯為治。處方：熟附子15g，乾薑10g，2劑，久煎頻服。葯後咽痛大減，已能進食、言談。囑其將原葯服完，遂告痊癒，隨訪至今未複發。按語：咽痛一證，以陽盛較多，但寒性咽痛並不罕見，臨床以咽部不紅不腫．不渴不熱為主證。本案咽痛屬寒濕之邪阻滯咽部，經絡受阻，陽氣不屈所致。故用辛散溫通之乾薑、附子通經絡、散寒濕、止疼痛而愈」。咽通地氣，喉通天氣，十二經脈除手厥陰心包經及足太陽膀胱經與咽喉間接相交之外，其餘經絡皆直接過其咽喉，其寒熱虛實之證皆可有之，然臨床中雖熱證居多，但寒證亦不少見，只是有時寒證卻現熱象，不仔細辨別常犯虛虛實實之過。該患者風寒襲表證，經治稍減，但遺留咽痛，可見寒邪未盡，客於咽部，當以溫陽散寒，卻反以紅、青黴素抗炎，料此二物中醫家多視為苦寒之物，故不啻於雪上加霜、落井下石，故症見加重，咽痛、甚則不能言語，觀其咽部無紅腫充血，形寒肢冷，面色蒼白，口淡不渴，舌淡脈沉，虛寒之象已露，寄取乾薑附子蕩滌陰邪，服後痛減，兩劑告愈，如此療效恐怕皇帝岐伯也應刮目相看。綜上二案可以看出，從理論而言，乾薑附子湯治療陽氣將脫，回陽救逆，但在實際的臨床中不必等到陽氣衰微之際才加以阻止，而是但凡辨證準確則對證遣方，更體現了其方急中之急的特點。另外如史琴、彭芳、趙雲華、紀剛等觀察乾薑附子湯對心電圖ST段、心肌梗死百分率、血清肌酸激酶同工酶MB(CK－MB)、肌鈣蛋白I(cTn－I)的含量及血清乳酸脫氫酶(LDH)活性等指標的影響。結果發現乾薑附子湯能有效對抗大鼠心肌缺血再灌注損傷導致的心電圖ST段抬高，明顯縮小心肌梗死百分率，降低血清中CK－MB、cTn－I的含量及LDH的活性。證明了乾薑附子湯對大鼠心肌缺血－再灌注引起的心肌細胞損傷有明顯的保護作用。王慧敏報道了乾薑附子湯治療尿毒症不安腿綜合徵驗案1則，該文中提到「乃陽氣虛，陰寒內盛，病入少陰之證。予乾薑附子湯加減」，後以三診告愈，史琴的研究說明乾薑附子湯改善心肌供血的作用，而王慧敏的個案報道強調了辨證的重要性，概言之，辨證論治是中醫學亘古不變的命題。
3小結
乾薑附子湯是仲景113方之一，其方以乾薑、附子名方，其方葯組成即是大辛大熱之姜附，此方純陽無陰，峻補陽氣，無一味陰葯掣肘，此方為扶陽之峻劑，《傷寒論》中多方可以此方化裁，如此方加炙甘草為四逆湯；四逆湯倍乾薑成通脈四逆湯，加參、術、苓、芍成附子湯；加人蔘、白朮、炙甘草成附子理中湯。附子無姜不熱，姜附相伴乃相須之用，同用而相得益彰。是方方純葯簡，寓意深長，可以說該方開闢了後世溫里劑的先河，四逆、附子之輩後世多名之為姜附劑。本文認為姜附劑之用在於一個「急緩」，陽氣將脫、勢不可緩，所當急補，則用乾薑附子湯橫掃千軍；陽氣欲脫、尚有餘地，權可緩宜，則以四逆湯挽留脫陽。天有風寒燥火，人有陰陽虛實，不可一味滋陰，亦不可一味扶陽，實虛虛實，陰陽損益，全在臨床，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
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