國外訓練傷風險干預策略

美軍在訓練期間軍事訓練傷發病率一直居高不下，預防或減少軍事訓練傷發生成為美國軍方的首要任務之一。在入伍基礎訓練期間，新兵訓練傷發病率為6-12%，而在海軍特種兵訓練中，訓練傷發病率則達到30%。根據另一項統計資料，在進行入伍基礎戰鬥訓練（BCT）期間，大約有25%的男兵和50%女兵在為期8周的訓練期間會發生需要到門診就診處置的肌肉骨骼損傷。由於美軍BCT已經被延長到10周，訓練傷發生比例可能會進一步高。2003年國防部長(SECDEF)指出，軍事訓練事故和傷害的發生率必須要顯著降低。為了回應國防部的指示，美國國防安全監督委員會(DSOC)成立，在國防部副秘書長領導下負責制定可減少或預防訓練傷的政策、計劃和其他措施建議。

1 訓練傷風險因素及關聯水平（Level of evidence of an association betweenfactors studied and risk of injury）

有強有力或中度的證據表明，年齡偏大、吸煙史和自我評定的在基礎戰鬥訓練前的熱身不足（低體力活動水平）與男性軍人訓練傷發生有關。對於女性軍人，其訓練傷風險相關因素研究受制於混合的或不足的證據而無法確定。

2 美軍推薦的訓練傷干預策略及優先順序 （Recommendedinjury prevention strategies in order of priority）

（1）避免過度訓練（優先分值86.3）

（2）進行多軸神經肌肉的本體感覺和敏捷性訓練（優先分值77.7）

（3）在高風險訓練活動中佩戴護齒套（優先分值74.2）

（4）在高風險訓練活動中穿戴半硬性的護踝支具（優先分值70.1）

（5）在1小時高強度訓練活動後補充營養素以恢復能量平衡（優先分值67.0）

（6）穿混紡織襪以防止水泡（未賦分）

3 不推薦的訓練傷干預策略（Interventionstrategies not recommended）

（1）穿戴背帶、安全帶或支撐帶（對防止腰背部損傷沒有實際益處或潛在的危害超過了好處）。

（2）訓練前服用抗炎藥物（對預防炎性損傷沒有益處，潛在危害遠大於潛在益處）

4 以往推薦但尚未得到循證醫學支持的干預策略（Intervention strategies without sufficientevidence to recommend）

（1）運動前後充分伸展肌肉

（2）每次以低強度運動開始個人項目訓練（循序漸進訓練）

（3）針對特定肌肉進行加強

（4）以標準間隔更換步伐（勻速跑步）

（5）活動前後合理熱身和降溫

（6）在編組跑步時個小的往前放，注意設定跑步速度和節奏

（7）控制步幅

（8）參加標準化的畢業行軍（又名遠足）計劃

（9）在行進中逐漸增加負重

（10）避免有害訓練運動或危險訓練器材機器（例如，仰卧起坐，撲翼踢等）

（11）獨立的體重評估和儘可能的身體健康測試

（12）穿戴減震鞋墊

（13）根據個人的腳型選擇合適跑步鞋

（14）在高風險訓練活動前用運動繃帶包裹腳踝

（15）在經過改進的平整地面上訓練以減少受傷風險

（16）改善障礙跑道著陸表面

（17）根據季節變化調整訓練負荷

（18）倡導戒煙方案以預防肌肉骨骼損傷

（19）培訓保障人員安全升降技術

（20）傷後早期冰敷以防再次受傷

（21）如為女性，盡量採用口服避孕藥以減少潛在受傷

（22）在損傷修復階段採用標準化康復作業程序

（23）基於訓練傷風險指數建模來預測傷害風險

05 運用風險矩陣進行風險因素分析

風險矩陣法是進行風險評估的一種科學方法，最早由美國空軍電子系統中心於1995年4月提出，主要通過對項目需求和技術可能性的考察來辨識項目是否存在風險，評估風險對項目的潛在影響和風險發生的概率， 根據預定標準評定風險等級，然後實施計劃管理以降低風險的方法。本文結合近年來對各類訓練傷病例資料回顧性分析，運用風險矩陣法制定了一套訓練傷風險評估的簡易方法。首先將軍事訓練中的風險分為１-６個等級，其中６為風險最高，往下逐級遞減，根據各風險要素在訓練傷發生時占的權重作用及導致後果的嚴重程度，進行量化評估和等級定位。在初步研究應用中，針對訓練傷的風險評估主要基於一些訓練中的共性危險因素，如訓練任務、參訓人員狀態及訓練環境等因素。

A 訓練任務風險評估 以步兵為例，將部隊常見軍事訓練任按照官兵訓練前準備是否充分和現場組織是否嚴密，把風險值分為較好、一般、較差三個等級，見表１。根據我部對既往訓練傷或相事故進行回顧性分析，400米障礙、實彈射擊、投擲手榴彈及裝甲車遠程機動駕駛等科目，都有相對較高的風險性，如果訓練前準備不充分、訓練時組織不嚴密，極易發生人員傷亡或裝備損壞。

訓練任務風險評估

B 參訓人員風險評估 把參訓人員分為新兵、二年度以上人員和有傷病史的人員，根據官兵的身體健康狀況和心理適應能力等，將參加訓練的風險值分為較好、一般和較差三個等級，見表２。新兵作為一個特殊群體，由於身體健康素質、心理適應能力及自我保護意識等均不如二年度以上的戰士或士官，加之訓練強度相對較大，故訓練傷發病率較高。有既往傷病史的戰士，往往在受傷後難以得到充分的休息就要歸隊訓練，致使病情反覆，機體難以充分恢復，傷病複發率也相對較高。

官兵身心狀況風險評估

C 訓練環境風險評估 根據晝夜訓練時間段、天氣因素、地形因素及溫度因素等，制定訓練環境中各風險值，見表３～５。通常夜間訓練、山地訓練、高溫環境等條件下訓練傷病發生率相對較高，另外機體對環境的耐受力也是一個重要因素，資料顯示來自南方的兵員在冬季野營訓練時極易發生凍傷；而夏季野外駐訓時耐受力差者則易因水土不服發生胃腸炎等疾病。

訓練環境中天氣因素風險評估

訓練環境中地形因素風險評估

訓練環境中溫度因素的風險評估

整體風險狀態評估根據上表將訓練中各項風險因素風險值相加並得出總值，並可根據低風險狀態０～１０分，中等風險狀態１１～１９分，高風險狀態２０～２７分，進行風險狀態的判斷。當任務處在中度風險狀態時，就需要負責保障的衛勤人員給予特別重視，一方面給負責訓練的首長提出合理化的建議， 採取一定措施化解風險；另一方面自身須做好應對各種可能訓練傷或意外情況發生的保障。如組織新兵在寒冷天氣下進行４００ ｍ障礙練習，評估風險值為１２，處於中度風險狀態。這需要旅、營伴隨保障軍醫及時向軍事主官或作訓部門提出充分熱身、循序漸進等訓練方法的建議，盡量減少或防止骨折的發生， 同時要充分準備好擔架、甲板、繃帶等保障器材。當然，上述的風險因素只是部隊進行軍事訓練或遂行軍事任務中面臨的一些共性風險因素，對於專業化的軍事訓練或執行特殊軍事任務還需要制定更加專業化的風險評估量表。此處主要介紹一種訓練傷風險干預理念和方法。

6. 0期診斷技術在軍事訓練傷防控中的應用

當前各國軍隊衛生部門都高度軍事訓練傷的早期醫學干預與衛生監督。軍事訓練傷的預防是一個系統性工程，除了前一部分提到的訓練任務、參訓人員和訓練環境等因素外，針對訓練傷發生的早期醫學指征預警干預也極為重要。為減少訓練傷發生，我軍的全軍軍事訓練醫學研究所（河南洛陽）提出了軍事訓練傷0期診斷技術這一新的觀念。掌握軍事訓練傷0期診斷技術，同時可以按照祖國醫學「治未病」的傳統理論進行早期防治，將可大大地降低和有效控制軍事訓練傷的發生。

軍事訓練傷0期診斷技術為一種可以在某種軍事訓練傷發生前，主要依據傷史採集和專科體檢來進行軍訓傷的診斷技術。以下主要介紹幾種常見軍事訓練傷的0期診斷技術：

①應力性骨折：長管狀骨採用拇指劃痕法﹑短管狀骨釆用間接施壓法，進行專科體檢，若發現，鄰近關節部位的骨骼顯現局部疼痛和組織腫脹即可診斷為0期應力性骨折；

②投彈骨折 ：0期診斷為肘關節外上方部位的骨骼顯現局部疼痛和組織腫脹；

③膝關節損傷：0期診斷技術為進行肢體周徑測定：選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面(膝上10厘米)，測量其周徑；並測量健側對稱部位之周徑，分別記錄，以資對比，若相差1.5厘米左右，可視之為0期膝關節損傷；

④骨關節源性下腰痛：訓練性下腰痛的0期診斷技術主要為當腰背肌過伸抗阻力試驗呈陽性時即可診斷為0期肌源性下腰痛；當進行下腰部脊椎間旁叩擊試驗時，如出現輕度感應性神經根癥狀，並多向下腰或臀部放散，但相應神經根支配區域無癥狀，即可診斷為0期椎間盤源性下腰痛；當在直立坐位下進行腰椎縱軸側旋加強試驗時，如出現下腰部疼痛加重則可診斷為0期骨關節源性下腰痛。

⑤足踝部距腓前韌帶損傷：0期診斷技術主要為當傷情允許可握住足跟骨向前推移加強試驗，檢查是否存在踝關節不穩現象。其方法為：檢查者一手握住踝關節近側向後推，另一手將足前部用力向前牽位，如果出現疼痛加劇或足前部向前移位體征，則可診斷0期距腓前韌帶損傷；

⑥訓練性末端病：0期診斷技術主要為受累肌腱末端區的抗阻力痛；

⑦臂叢神經損傷：俯卧撐訓練所致臂叢神經損傷的0期診斷技術主要為傷側手部環、小指麻木及疼痛等輕度感覺障礙；

⑧訓練性尿異常：0期診斷技術主要通過結合傷史採集、尿液顏色即可診斷為0期訓練性尿異常；

⑨訓練性腹痛：0期診斷技術主要通過結合傷史採集、認真排除腹部外科損傷或疾患，即可明確診斷；

⑩訓練性中暑：0期診斷基本技術是「一看二摸」，如傷者如出現面部潮紅少汗即可確立為0期訓練性中暑。

當上述各類0期診斷一旦確立，應加強相應的防治措施，若傷情、傷勢有進一步加重者，應及時轉送上一級醫院進行相應的救治。

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