兩個兒童股骨幹骨折爭議病例
TJPO 天津小兒骨科
Level of Evidence：Single Doctor』s Opinion
學生：骨科住院醫生某甲
老師：小兒骨科老醫生某乙
學生：這兩天有兩個兒童股骨幹骨折的病例在骨科醫生中引起很大的爭議。一例是6個月的男孩，媽媽抱著時摔倒致傷，醫生分析孩子病情，比較了保守和手術治療的優缺點，建議手術治療，經徵得「慎重考慮」的患兒家屬同意後做了「彈性髓內釘內固定術」。另一例是摔倒致傷的3歲女孩，「家屬諮詢多家醫院，都建議手術」，後來醫生給做了「切開複位鋼板螺釘固定」。您怎麼看？
老師：這兩個孩子的治療選擇，保守治療都可以獲得很好的治療效果，我都會首選石膏褲固定。
學生：您有什麼依據嗎？
老師：對於兒童股骨幹骨折的治療，就像很多其它別的疾病治療一樣，治療決策選擇應該基於循證醫學的證據（evidence based）。目前，普遍接受的基於循證醫學的治療指南是2010年由美國骨科醫師協會AAOS發布的臨床指南。針對這兩個病例的治療意見，指南原文是這樣的：
①Treatment with a Pavlik harness or a spica cast are options for infants six months and younger with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: IV Grade of Recommendation: C
②We suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with less than 2 cm of shortening. Level of Evidence: II Grade of Recommendation: B
③We are unable to recommend for or against early spica casting for children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture with greater than 2 cm of shortening. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive
④We are unable to recommend for or against patient weight as a criterion for the use of spica casting in children age six months to five years with a diaphyseal femur fracture. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive
⑤When using the spica cast in children six months to five years of age, altering the treatment plan is an option if the fracture shortens greater than 2 cm. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: C
⑥We are unable to recommend for or against using any specific degree of angulation or rotation as a criterion for altering the treatment plan when using the spica cast in children six months to five years of age. Level of Evidence: V Grade of Recommendation: Inconclusive
總結起來如下：1）小於6個月嬰兒股骨幹骨折，Pavlik弔帶或石膏褲是治療的選擇；2）6個月~5歲的兒童股骨幹骨折，短縮移位是否超過2cm是治療選擇重要參考（體重、骨折端成角或旋轉移位程度都不是），短縮小於2cm者，建議早期或牽引後石膏褲固定。
學生：6個月孩子的股骨幹骨折，可以用彈性髓內釘固定嗎？
老師：你這個問題讓我想起前些時候在CAOS年會上我問Theddy Slongo老先生的一個問題。我問他，Ganz截骨術是很好的矯正青少年和成人髖臼發育不良的手術方法，那對於髖臼Y型軟骨沒有閉合的大齡兒童髖臼發育不良，究竟可不可以做Ganz截骨術呢？Slongo的回答是：Good question, but also a wrong question，關鍵在於「does it make sense」？從技術角度來說，6個月的股骨幹骨折當然可以做到「彈性釘固定」，關鍵在於，就像趙黎主任針對這兩個病例說的那樣：「如果不手術能獲得挺好的結果，即便手術效果挺好，為什麼要手術呢？」
學生：可是，片子看起來骨折對位都很好，家長都很開心啊？我們的治療目標不就是希望病人開心嗎？
老師：讓病人和家長開心當然很重要，不過，醫生有責任和義務讓家長理解，什麼是推薦的治療選擇。像這兩個病例，醫生都應該努力讓家長理解，孩子和成人區別很大，骨折後有非常強大的塑形潛力，年齡越小這種塑形潛力越巨大，不需要像成人那樣追求「解剖複位」。可以給家長看以前治療過（或者經典教科書上）的典型病例，讓家長理解什麼是兒童骨折後的塑形。很多時候，在治療方式選擇上，病人和家長看的可能會比較局限，醫生應該解釋各種治療的利與弊，就像這兩個病例一樣，如果保守或者手術治療，治療過程、周期、風險、花費、近期遠期結果會怎麼樣。
學生：您有類似的股骨幹骨折保守治療病例嗎？
老師：這個兩歲2個月的男孩，右側股骨幹長螺旋形骨折，保守治療後癒合非常好，有輕度過度生長。
學生：具體來說如何保守治療？
老師：上面6個月和3歲孩子，我都會選擇「石膏褲固定」，不過會有細微不同。第一個孩子年齡小，橫斷骨折，骨折端短縮移位小，我考慮早期石膏褲固定。3歲孩子，骨折端長螺旋型，近來有學者稱之為「長度不穩定型/軸向不穩定型骨折」，早期/即刻石膏褲固定相對容易出現固定後短縮移位。我傾向於早期皮膚牽引，骨折端骨痂形成斷端變穩定後，二期石膏褲固定。
學生：如果做皮膚牽引，護理起來很困難吧？孩子也容易出現皮膚問題。
老師：皮膚牽引時出現皮膚問題，很多時候都是因為膠布直接貼在孩子皮膚上引起的。孩子皮膚非常嬌嫩，膠布直接貼在皮膚上很容易出現水泡，甚至皮膚破潰。我們用下圖所示方法給孩子做皮膚牽引極少出現皮膚問題，要點在於用海綿而不是膠布接觸孩子皮膚、軟的彈力繃帶固定，如果做垂直懸吊皮牽引，可以用橡皮筋維持彈性牽引。這種牽引用的皮套現在市場上也已經有成品了。
學生：如果做皮膚牽引，應該維持在什麼樣的位置上呢？
老師：骨骼處於肌肉包繞所形成的拮抗/協同平衡中，骨骼完整時處於良好的平衡之中。而一旦發生骨折，由於附著的肌肉抵止點的不同，原本的平衡狀態相應被打破。由於會受到肌肉力量的牽拉，骨段會在「優勢」肌群作用下發生移位。因此，不同部位骨折，由於受到不同肌肉牽拉會出現不同的移位模式。例如，股骨近端骨折時，近折端會相應屈曲、外展、外旋移位；中段骨折時，骨折近端仍然表現為屈曲、外展、外旋的移位模式，但是，骨折近端增加了內收肌與伸肌的對抗作用，斷端移位比近端骨折時要小；股骨遠端骨幹骨折時，骨折端受力基本平衡，斷端移位很小；股骨髁上骨折時，骨折遠端受腓腸肌牽拉呈現「過伸」移位。相應的，我們在保守治療例如皮膚牽引或者石膏褲固定時，也需要通過體位改變放鬆相應引起骨折端不穩定的肌肉牽拉效應，進而實現「骨折遠端對合近端」改善骨折端對位。股骨近端骨折時需要充分屈髖、外展、外旋體位，股骨髁上骨折時需要充分屈膝，這也是可以利用Pavlik弔帶治療嬰兒股骨幹骨折的原因。
學生：石膏褲怎麼固定呢？
老師：和皮膚牽引時道理是一樣的，根據骨折具體部位固定在相應體位上。傳統的股骨幹骨折石膏褲體位是屈髖屈膝各90°，俗稱坐位（sitting position）石膏褲，不過這種石膏褲舒適度相對差，屈膝太大時會增加腘部血管神經損傷風險。所以，對於這兩個股骨幹骨折孩子，都屬於中段骨折，可以固定在改良體位上就可以，例如「4個30°」、或者行走石膏褲。另外，中段骨幹骨折時需要注意給予「外翻塑形」。
學生：我看有的書上對小年齡兒童股骨幹骨折用「貼胸固定」，或者夾板固定，您覺得可以嗎？
老師：對兒童股骨幹骨折，我們需要通過體位改變、放鬆相應肌肉來調整斷端對位，夾板無法改變體位，只可以提供「環抱」力量，但是，大腿軟組織非常豐富，不像前臂等部位可以產生相對直接的作用。因此，我不太建議應用夾板固定。分析機制，貼胸固定同樣不行，並且，由於極度的屈髖，存在嚴重的股神經及坐骨神經損傷的風險。像下面這個孩子，產生雙側股骨近端骨折，醫生給做了貼胸固定，出現嚴重下肢神經損傷，孩子2歲半時仍然不能獨自站立行走。
學生：具體就這兩個孩子，都已經做了手術，您有什麼建議嗎？
老師：我的老師楊建平主任告訴我們一句話，兒童骨折治療時有一個有用的經驗，就是「稀鬆的內固定，堅強的外固定」。兒童和成人不一樣，骨質彈性大，特別是小年齡兒童，經常很難做到「堅強固定」，另外，孩子都比較好動，「不痛則動」，手術後一段時間的外固定不會引起像成人那樣的關節僵硬，所以，不需要像成人骨折治療那樣「堅強固定、早期活動」。當然，我們說「稀鬆的內固定」並不是說可以違背固定的原則，固定同樣要求有效。這兩個孩子我會考慮手術後輔助髖人字位石膏褲固定4周左右，否則，很可能會出問題。
學生：會出啥問題啊？
老師：上面兩個手術的孩子，6個月的孩子做了彈性髓內釘固定，其實違反了彈性釘的應用原則，兩枚經對稱預彎的彈性釘可以形成對稱的髓內支撐，而這樣一枚經預彎的彈性釘反而人為造成了骨折端不對稱的應力，可能反而影響骨折癒合。而3歲的孩子切開複位鋼板固定，損傷太大，對骨折端癒合微環境影響很大。如果術後管理不當的話，會大大增加骨折不癒合的風險。給你看兩個病例。第一個孩子做了切開複位克氏針固定，手術後一年多最後居然反而沒癒合；另外一個孩子前後做了三次手術，治療了兩年多，最後也出現了不癒合。
學生：……，but why？
老師：關於兒童骨折治療，小兒骨科醫生都知道Mercer Rang說過一句話：Children Are Not Just Small Adults。意思是兒童不是成人的縮影/縮小版，有很多兒童自身的特點，不能簡單套用成人治療方法來處理兒童骨折。由於生長潛力，兒童自然修復和塑形能力強，殘餘畸形依靠骺板生長可自我調整；癒合後常存在局部過度生長，但隨生長可自我矯正，多數情況下不強求解剖複位；骨折累及骺板或治療不當損傷骺板，導致生長紊亂。不過，也應該清楚知道不同部位塑形潛力以及可接受「成角、短縮」的程度。像上面兩個不癒合的病例，很大程度上就是骨折端切開複位損害了骨折癒合所需要的良好環境。
學生：兒童骨折方面，您有什麼推薦的學習資料嗎？
老師：關於兒童骨折的參考書，經典的Rockwood & Wilkins』 Fracture in Children內容非常豐富，是治療兒童骨折的百科全書，已經更新到第八版了，並且已由西安紅會的頡強主任主持翻譯成了中文。Mercer Rang和Dennis Wenger合著的Rang"s Children"s Fractures圖文並茂，也非常適合於年輕醫生閱讀。另外，我個人非常喜歡Kaye Wilkins的互動式教學模式的兒童骨折的系列講座，老爺子2017年連續更新推出了18個系列講座，amazing，都可以從Globe-help上找到。
學生：還有一個糾結的問題，您強調我們的臨床治療要evidence based，那，離開了指南，我們就沒法看病了嗎？
老師：Good question。我們看關於循證醫學的經典解釋是Sackett D 1996提出的：Conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research。我們治療時強調要有證據，並不是完全否認個人的臨床經驗，而是需要認識到個人的經驗可能存在片面性，證據等級相對較低。治療選擇時，我們需要充分參考現有的高等級證據有哪些，而不僅僅是「我2個月前有個孩子這麼治的效果很好」。有的醫生說，我給不止一個3歲孩子股骨幹骨折做手術了，鋼板固定，結果都挺好的啊？你的既往經驗當然也是「證據」，不過和人群證據相比，力度就相對比較low。這就像闖紅燈道理是一樣的，你這一次闖紅燈可能沒事，下一次就不好說了……有時候，基於高等級證據的回顧分析和日常認識可能是完全相反的。例如，對於老年人，很多老百姓，包括很多專業醫生都建議需要補鈣以降低骨質疏鬆以及相應的骨折風險，然而，天津醫院趙嘉國醫生基於對大量RCT研究的結果進行嚴格分析，得出了完全相反的結論，發表在JAMA上。
參考文獻：
AAOS: Clinical Practice Guideline. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jul 21;92(8):1790-2
Rockwood & Wilkins』 Fracture in Children, 8th edition
David L Sackett, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn"t. BMJ 1996; 312
https://global-help.org
Jia-Guo Zhao, et al. JAMA, 2017 318(24):2466
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