丙肝血液透析患者是否必要專機專區透析

整理：劉聚源 王鵬

近年，血液透析相關感染暴發事件頻繁發生，使得血液透析相關感染再次成為了感控人關注的熱點，丙肝患者通過血液透析導致丙肝傳播的風險不斷，丙肝患者是否必須進行專機專區透析，逐漸被提到了議事日程上。關於這個話題，其實國內的法規要求很明確，但通過查詢，循證的外文文獻及國外的規範要求中都未提及此項要求。

那麼，在目前循證醫學、循證感控的大氛圍下，我們感控人是應按照國內的規範要求，墨守成規？還是應遵循國外文獻循證證據，尋求突破呢？

為此，在「2018全國感控與耐葯感染大會」召開期間，由上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）牽頭組織，來自全國精心篩選出的六位辯手，圍繞「丙肝患者是否有必要專機專區進行透析」展開了激烈的現場辯論，辯論場上精彩紛呈，金句多多，大家引經據典、據理力爭，你爭我奪，唇槍舌劍，是本次年會中最具特色與亮點的專場之一。

辯題：丙肝患者是否有必要專機專區進行透析

正方：張波、韓常新、劉聚源

反方：王春蝦、李若潔、王鵬

正方觀點：丙肝患者需要專機專區進行透析

正方辯手劉聚源進行立論

一、丙型肝炎患者及其透析現狀

1、發病率逐年升高中國CDC數據：近十年5倍上升；感染率3%，血透患者和接觸血液的醫務人員感染率高達50-60%。

2、感染危害嚴重80%發展為慢性感染，其中20%發展為肝硬化，4-5%進展為肝癌。

3、感染無補救措施一旦感染HCV沒有疫苗，沒有免疫球蛋白等干預措施。

4、血透是HCV感染暴發重災區

美國：2008-2013年，39%（7/18）新發HCV發生在血透機構；

國內：血透感染暴發50%以上為HCV交叉傳播；如陝西事件、青島城陽事件……

5、HCV院內感染重要途徑共用透析機。

二、丙肝患者需要專機專區進行透析，是政策規範的明確要求

《醫療機構血液透析室管理規範》 第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

《血液凈化標準操作規程》2010版 ：乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，並配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。

《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）中4.22.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測【C】規定：2、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析。

正方辯手張波自由辯論

三、標準預防措施落實不到位，造成交叉感染風險

丙肝預防的核心是建立屏障，包括：「軟」屏障：標準預防的落實，環境衛生清潔；「硬」屏障：專機專區透析。

美國CDC指南指出HCV患者不用專機專區透析，前提條件是嚴格執行各項標準預防措施（手衛生、PPE、安全注射、醫廢處理）。文獻顯示手部HCV-RNA檢出率高，特別是護理HCV感染患者的護理組。此外還有文獻反映手套更換的依從性低，透析結束拔針後僅有70.1%進行更換手套。

四、血液透析器存在破膜的風險

破膜不是小概率事件。

據研究顯示：2013前，59.7%的醫護人員觀察過透析膜破裂；2013後，32.8%的醫護人員觀察過透析膜破裂，分析破膜原因有產品問題、復用問題、壓力問題等，而發生破膜會造成污染透析機，如消毒不徹底，共用透析器後，造成丙肝傳播的風險。

五、HCV污染環境物表且不易清除

HCV RNA可在環境中存在至少48小時。

文獻顯示，11%共用物品表面有HCV殘留。HCV傳播的原因有物品共用及清潔不到位，據文獻資料顯示81名透析患者，19例新發抗HCV陽性，由共用感測器和肝素鹽水瓶所致。

六、專機專區治療可降低HCV感染風險

Soliman AR等對隔離治療進行評估：4個血透中心，114名抗HCV陰性患者，隔離組：HCV血清陽轉率14.8%，對照組：HCV血清陽轉率42.9%。

反方觀點：丙肝血液透析患者不必要專機透析

反方辯手王春蝦進行立論

一、從工作原理角度，專機透析沒有意義

根據透析機原理，透析機只起「支架」作用，並沒有與血液直接接觸，所以不涉及到通過透析機直接形成交叉感染的風險。

透析過程中唯一出現血液與透析液進行物質交換部分是透析器。透析膜的膜孔平均僅為3.3納米，HCV的直徑>30納米，可見HCV病毒不可能穿過透析膜污染透析機的內部水路，不可能造成交叉感染。

美國疾病防控中心並不推薦對透析患者進行專機透析及隔離，主張嚴格對感染傳播途徑進行防控同樣能有效切斷HCV病毒在透析患者之間的傳播。

二、標準預防才是杜絕丙肝感染的關鍵

目前血液透析操作流程、使用的耗材等環節來看，導致血透丙肝暴發的主要原因是透析器表面消毒不到位、穿刺操作瞬間產生的氣溶膠污染周圍環境以及醫務人員手衛生不到位引起的，標準預防才是杜絕丙肝感染的關鍵。

有資料報道，在污染環境中配置注射劑；在處理污染的透析設備後，沒有更換手套和執行手衛生，75例患者中11例感染HCV；使用移動車運送多個患者的注射藥物；在多個患者間復用促紅細胞生成素的單劑量小瓶；患者之間未清潔透析設備，183例患者中7例感染HCV，多處違反感染控制要求，包括不充分清潔和消毒機器及工作站（透析椅、機器和地板上存在可見血液），不恰當的使用手套，不規範的手衛生，9例感染HCV。

三、專機透析增加患者心理負擔

研究表明，血液透析患者抑鬱發生率為60.29%，國內外研究[4]認為社會支持與身心健康呈正相關，而社會支持最基本的要求是受到平等對待與尊重[5]。專機透析會進一步增加血液透析患者的心理負擔，不利於健康。

反方辯手王鵬進行論據辯駁

四、專機透析提升虛假安全感

現在我們雖然表面上把分機做的很好，實際上是讓大家放鬆了警惕，一旦病人篩查出現漏洞，極有可能出現更嚴重的問題。

五、資源配置不均衡，專機難實現

1、經濟欠發達區域難以實現專機透析

中國2007-2014年，HCV新發感染數(標化率)呈大致上升庭勢，從2007年的平均為23.21萬(18.30/10萬)上升到2014年的近乎50萬(36.43/10萬)。我國丙肝報告發病呈逐年上升趨勢，總漏報率為5.47%。

丙肝報告發病分布在空間存在聚集性，聚集區域主要在東北、西北地區以及河南、山西省的部分地區。丙肝報告發病的熱點區域主要分布在經濟欠發達地區,而冷點區域分布在發達地。

2、理想狀態下的分機造成醫療資源的極大浪費：

丙肝的窗口期問題、多種傳染病同時存在，無法實現專機透析。

結果

自由辯論階段，正反雙方辯手通過理論聯繫實際，引經據典，從各個方面對「丙肝血液透析患者是否有必要專區專機透析」進行了激烈的辯論。最終，在觀眾現場微信投票之下，反方辯手李若潔獲得了本場「最佳辯手」的稱號，而僅以數十票之差，反方團隊以54%對46%的結果獲得了本場「優秀辯論團隊」稱號。本場辯論賽以「反方：丙肝血液透析患者不必要專機透析」獲得勝利。

本場辯論賽主持人陳文森、SIFIC-CEO草原星空、昊愛無限版主為本場辯手頒發講者證書併合影

討論

關於丙肝患者是否需要專機透析這個「棘手」的問題，是感控人尤其是基層感控人十分關注的熱點話題。正如正方觀點所示，國內法規規範要求明確，丙肝血液透析患者應該進行專機透析；但也如反方所提及的，專機透析的必要性、可行性，醫療資源、患者費用等成本問題，也都是大家無法不去關注的考量之處。

小編認為，本場辯論賽的辯題看似是在專機透析上，實則是在討論標準預防措施的落實問題，現實生活中，實際工作中，標準預防措施能否落實到位，是否能夠做好個人防護、手衛生、環境物表的清潔消毒，才是真正能夠讓感控人敢於與法規博弈、敢於挑戰權威的籌碼。

寄語

總之，SIFIC線下辯論賽經過幾個月的籌備，終於以最圓滿的姿態結束啦。

辯論賽從網路論壇走向現場、走向線下，離不開各位老師的持續支持與關注，從辯題的徵集、辯手的選拔、規則的制定，以及現場籌備、布置等工作，更離不開SIFIC團隊版主、優秀會員和網路最佳辯手們的努力，我們期待，明年的全國感控年會上，SIFIC辯論賽場上，與您再次相見，再次激戰！

專家介紹

主持人

陳文森：江蘇省人民醫院感染管理辦公室，中國醫院協會醫院感染管理專業委員會委員，中華預防醫學會醫院感染控制分會青年委員會副主任委員，中國研究型醫院學會QSHE 管理專業委員會委員

正方辯手：

韓常新：大連市第人民醫院醫院感染管理科兼疾病預防控制科科長，遼寧省預防醫學會醫院感染控制專業委員會委員，遼寧省醫師協會醫院感染控制專業委員會委員，上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）版主。

劉聚源：北京醫院感染管理處助理研究員，中華醫學會老年醫學分會委員，中國醫院協會醫院感染專業委員會青年委員，北京醫學會醫學科普分會委員，上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）版主。

張波：大連市友誼醫院醫院感染管理科科長，中國老年醫學學會感染管理質量控制分會專業委員會委員，遼寧省預防醫學會院感管理分會委員，大連市醫院感染管理質量控制中心委員，上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）版主。

反方辯手：

李若潔：安徽醫科大學第二附屬醫院感染管理辦公室主治醫師，安徽省醫院管理協會醫院感染管理專業委員會委員，安徽省醫院感染管理質量控制中心青年專家委員會委員。

王鵬：新疆醫科大學第一附屬醫院感染管理科，上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）版主，中華預防醫學會感染控制分會後勤建築風險與控制學會小組組員。

王春蝦：包頭市中心醫院感染管理科，包頭市醫院感染管理質量控制中心秘書，上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）版主。

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