進退兩難：誤操作致冠脈支架脫載處理1例
精選病例 深入討論
借塹長智 防患未然
由泰達國際心血管病醫院敬銳副主任醫師帶來一則病例，置入支架過程中，在支架沒有到位時，誤操作使支架球囊加壓部分膨脹，造成支架無法送至靶病變位置，也無法退回指引導管，進退兩難之時如何處理？
病史
51歲男性，主因「突發胸悶、憋氣伴周身大汗10天」入院。
10天前無誘因休息時突發胸悶、憋氣感，隨後周身大汗，以劍突下疼痛為主，無放射痛。
7天前外院診斷急性下壁心肌梗死，CAG示RCA近段閉塞，行PTCA，因血栓較多，未置入支架。
否認高血壓、2型糖尿病病史。吸煙30餘年，平均6支/日，未戒煙，少量飲酒。
實驗室檢查
生化：AST 157 U/L（0～45），LDH 411 U/L（109～245），CK、CK-MB正常，BNP 321 pg/ml（0～100）。
輔助檢查
心電圖
竇性心律，II呈qR、III呈QR、AVFQr型，V7～V9導聯ST段弓背樣抬高0.1～0.3mV。
超聲心動圖
左室下壁中上段厚度尚可，運動減低，LVEDD 55mm，LVEF59％。
冠脈造影
（cag1-4）▼
診斷
冠心病
急性下後壁ST段抬高型心肌梗死
心功能I級（Killip）
診療經過
處理策略：RCA為梗死相關血管，處理RCA病變
PCI過程
穿刺右橈動脈，選擇Sal 1.0指引導管，送RunthroughNS導絲至RCA遠段，使用2.5×15mm球囊以6～8atm預擴張▼
在置入4.0×36mm支架時，由於助手在支架沒有到位時，誤操作，提前加壓，支架球囊部分膨脹，造成支架無法送至靶病變位置，嘗試將支架退回指引導管失敗，再次嘗試送入支架至靶病變位置失敗，發現支架部分脫載▼
首先使用導絲纏繞法，冠脈較粗，未能成功。
隨後聯同支架、球囊和指引導管一同後撤，右股動脈置7F鞘，置入7F JR4.0指引導管，置入5FJR造影導管+抓捕器，抓住橈動脈行PCI的指引導絲，使脫載支架在上下兩個Guiding之間，通過操作，造成支架完全脫載，使部分支架進入股動脈的Guiding中，再經股動脈Guiding，送2.0×10mm預擴球囊，16atm壓住支架，回撤Guiding至股動脈▼
取出的支架
置入1枚4.0×35mm支架（Buma），使用4.5×15mm球囊後擴（Quantum NC）▼
討論重點
1.該病例教訓是深刻的，一個助手的誤操作造成支架部分脫載，在以後的工作中，應更規範化教學培訓。
2. 支架脫載後，在使用導絲纏繞技術失敗後，除了經股動脈抓捕外，是否還有別的方法？
專家討論
林文華（泰達國際心血管病醫院）：本例支架脫載的處理：兩個指引導管互相頂，頂到最終肯定有一頭頂到指引導管裡面，從那個指引導管裡面放球囊把支架壓住，拉出來。我覺得這個方法只是需要穿刺股動脈，有的專家就是拉到橈動脈，外科切開把脫載支架拿出來，我覺得這樣創傷比較大。
王斌（汕頭大學醫學院附屬第一醫院）：我們經歷過一例這樣的處理，當時是左主幹至迴旋支放支架，是個長支架，結果就卡住了，卡住以後就脫載了，好在部分支架已經放在指引導管裡面，所以我們就進一個球囊把那個支架壓住，最後慢慢把整個支架扽出來。其實和我們當時的處理有點類似。
這種情況下，如果不從股動脈，也可以從橈動脈。從橈動脈穿刺的話，建議一定要把支架固定好，讓它撤到上臂肱動脈的位置。原因有：（1）這一段比較寬，有迴旋的餘地；（2）因為已經離開了腦血管，風險比較小；（3）如果再抓捕，這個地方的範圍比較小，也容易抓。
另一例，我們撤到這兒後，準備通過指引導管給它撤回來，結果到了這個地方，助手配合不太好，沒有拉緊，支架又鬆開了，結果就掉到這個地方。我們就用抓捕器，抓捕器直接通過5進6指引導管進去，5進6指引導管就放到支架旁邊，抓捕器露出來一抓，使勁地就把它拉到5進6指引導管裡面去了。拉到導管裡面，再把5進6指引導管直接拉出來了，就不存在損傷的問題。我們一例是這麼處理的，結果還比較順利。
聶紹平（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）：支架脫載的原因：（1）跟支架本身有關係：壓得太緊支架順應性就不好，壓得太松支架容易脫載。當然目前這個問題越來越少了；（2）絕大部分跟操作有關係。很多時候是近端支架反覆操作，指引導管不同軸，回撤的時候把近端支架給打開了，損壞了，回不到指引導管裡面了。
本例是因為助手先擴了，其實擴得也不太厲害，如果那個時候預處理充分一些，例如使用切割球囊擴一下，往前推是很容易的事情。預擴張球囊太小了，而且看著明顯有鈣化。
脫載支架取不回來怎麼辦？1.不建議首選抓捕。因為抓捕的方法，處理好則好，處理不好則會導致沿途的血管夾層，有時候甚至會損傷腎動脈。
2.其實還有簡單的辦法：首先原則：盡量往前推送，使其能夠在冠脈裡面釋放。
（1）如果冠脈外面懸得太多了，就地釋放不行，就要拖回來處理。怎麼拖呢？導絲還在裡面，把6F指引導管靠近支架口，用2.0球囊把它錨起來，最好用20atm，錨起來之後一塊後撤，最好把導絲往前多送，一直拖到鞘管這個地方的時候，鞘管也跟著一塊兒回來，因為6F鞘進不去的，支架還會卡在那個地方，連著鞘管一塊拖，拖到穿刺口這個地方，支架肯定是要掉的，這個時候乾脆釋放球囊。然後找一個眼科鉗，稍微把上面擴一點,不用切開，一探進去就夾出來了。我們用這個方法處理支架脫載7～8例，沒問題的。
（2）拖到橈動脈（由於肱動脈不是雙重供血，一旦損傷，風險很大，建議儘可能還是在橈動脈處理）之後，導絲還留在裡面，把支架桿掰斷，然後通過支架桿換7F鞘，只要換了7F鞘，連著那個支架直接就可以進來了，這種情況往往適合支架沒有起來的情況。這兩個辦法都可以輕鬆的處理，不用這麼複雜。
林文華：本例抓捕不是抓捕支架，是抓捕導絲，等於就是建立兩個軌道，讓支架要麼進上面的指引導管，要麼進下面的指引導管。支架進到指引導管一點點的時候，可以在指引導管裡面打一個球囊給它壓起來，所以在沿途應該不會損傷血管。
惠永明：非常同意聶教授那個意見：拉到橈動脈鞘的時候，把後面趕緊剪斷，套到7F鞘下，把它拉進去以後，至少鞘還在裡面，不用再穿刺了，接著再上指引導管還可以再往下走，這是一個小技巧。
整理：郭淑娟
審校：北京醫院 張聞多
TAG:中青年冠脈專家沙龍 |