營養支持小組在突發爆炸特重傷員救治中的作用和護理

近期，我院收治了9例燒傷傷員。病人共同特點是高代謝狀態，能量消耗增高可達100％，導致蛋白質急性丟失，出現負氮平衡，體重下降，免疫功能降低。治療上若無足夠的營養補充可出現嚴重的營養不良，發生創面癒合時間延長、併發症和病死率增高、生活質量降低等嚴重後果。因此，營養治療是傷員治療成功與否的關鍵因素之一。

給予傷員合理的腸內營養(EN)治療，可保持其腸黏膜完整性、保護腸黏膜功能、防治腸道菌群易位、促進傷口癒合。突發事件的發生，醫院啟動批量傷員應急救治系統，組成傷員救治特別醫療組進行綜合診療。在護理部的統籌安排下，抽調出營養專科護士，與臨床營養醫師、內鏡醫師等組成了營養支持小組，在傷病員的綜合治療中發揮了積極的作用。

一、資料和方法

1.1 一般資料

2014年8月2日，突發爆炸事故中的9例傷員於傷後12h被送人我院。其中男7例，女2例；年齡為19～45歲；7例燒傷面積達95％～98％，2例達65％～80％，均為Ⅱ一Ⅲ度燒傷。人院時，病人均處於休克和不同程度器官功能受損狀態。營養評估：營養不良風險篩查(NRS2002)評分為3～5分，主觀全面評估(PG—SGA)均為c級。進一步檢測病人血清清蛋白(ALB)為15.7～33.6(平均23.2)g/L，前清蛋白(PA)142～205(平均176)g/L，有臨床營養治療指征。

1.2營養支持小組救護模式

成員構成：組長由臨床營養中心主任擔任，組員為臨床營養醫師2名，內鏡醫師1名，臨床營養專科護士4名，營養護理學組骨幹7名，營養配液室護士5名。任務：臨床營養醫師參與每天早晨7：30的查房，了解病情。對病人進行評估、制訂營養支持方案。內鏡醫師負責在內鏡下給病人放置EN導管。臨床營養專科護士負責營養的評估、監測、疑難護理問題處理、導管維護、營養操作技術指導等。營養護理學組人員每天10：00、16：00護理查房，檢查各項營養相關措施的應用和指導營養護理併發症的處理。營養配液室護士負責PN和EN的配置和輸注。

1.3營養治療方案

根據傷員的病情制訂營養支持計劃。在嚴重燒傷早期，以糾正液體丟失、改善組織灌流和氧供、維護器官功能為主，待傷員血流動力學穩定後給予營養支持。根據臨床病程調整營養支持方式。燒傷後1-2d為休剋期，傷員應激反應嚴重，胃腸蠕動減弱，不宜進行過多胃腸道餵養，但禁食會引起腸黏膜的損傷，可引發腸源性感染。經營養泵早期給予少量EN液，以預防腸道細菌和毒素的易位J。本組除3例傷員死亡外，2例行完全腸內營養(TEN)治療，4例行EN聯合PN治療。病人於人院後第2～3天開始行EN治療，持續15～64(平均42)d。PN開始時間為人院後2～7d，共0～77(平均27)d。EN途徑有口服和管飼。完全口服2例，口服不足聯合經鼻胃管管飼餵養4例。給予的EN製劑有蛋白質組件型2例、短肽型4例和整蛋白型3例。EN的原則是量由少到多，濃度由低到高。

二、結果

3例傷員因Ⅱ-Ⅲ度95％～98％特重度燒傷、嚴重感染、器官衰竭分別在入院後第4、第5和第63天死亡。6例傷員在接受營養治療後，血清總蛋白 (TP)、球蛋白(GLB)，ALB、PA、轉鐵蛋白(TF)和纖維連接蛋白(FN)明顯上升，與入院時比差異有顯著性統計學意義(P＜0.05)，見表1。

6例傷員臨床營養治療結束時PG—SGA評分4例為A級，2例為B級，較人院時明顯改善。

三、討論

營養支持小組在爆炸傷員救治中的作用

營養支持小組成員在本次傷員的營養治療中各司其職。醫師負責評估傷員病情，選擇和建立合理的營養支持途徑，開具營養處方；專科護士進行監測、解決疑難護理問題；營養學組骨幹每天進行巡視，發現問題及時糾正，做到了科學監測、規範應用的營養治療理念。通過營養支持小組的積極救治，發揮臨床營養專科護士與學組骨幹的重要作用，傷員的營養指標明顯改善，營養支持小組為傷員的救治提供了強有力的保障。

及時發現並解決傷員營養治療護理中的問題

參加爆炸傷員的特護人員來自不同科室，臨床營養護理操作水平層次不齊，醫師下達營養治療處方後，為了保障傷員得到規範化的護理和預防併發症，臨床營養小組與護理專家共同制訂出臨床營養巡視單，包括EN和PN的輸注途徑、方式、每天輸注的量、併發症等。營養學組骨幹每天巡視傷員，及時發現營養治療護理中存在的問題和併發症，給予指導。

及時對特護人員進行專業指導

營養專科護士組織特護人員、學組骨幹進行疑難病例討論。特護人員提出爆炸傷員營養支持中出現的護理難點，由專科護士進行循證，查閱臨床營養護理指南、輸液治療護理實踐指南等，共同在傷員治療護理中進行應用和觀察。不僅解決了傷員的疑難護理問題，為傷員規範化的營養護理的實施提供了依據，同時進行了專科培訓，大大提高了特護人員的營養專科理論和操作水平。

營養治療是燒傷傷員治療體系中極為重要的組成部分，營養支持小組在突發爆炸特重傷員救治中，做到了科學監測、規範應用、專業護理，為傷員的救治提供了專業的指導和幫助，發揮了營養專科護士的作用。

（有刪節）

原作者:彭南海 李培 黃迎春 倪元紅

作者單位:南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所

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