急性胸痛的診斷和處理，早有這麼清晰的思路該多好
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臨床上遇見急性胸痛的患者，診斷思路是什麼？首先會考慮哪些疾病？急性胸痛的處理原則是什麼？
急性胸痛是急診內科最常見的病症，約佔急診內科病人5%到20%，在三級醫院可達20%到30%。病情複雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內危及生命。從病因上來說，在急診門診，有50%患者為心血管疾病，包括急性心肌梗死，不穩定心絞痛，肺栓塞和心力衰竭等。門診也會出現穩定的心絞痛，肺部疾病，肌肉骨骼疾病，消化道病變以及精神疾患等。另外，其他疾病包括自發性氣胸，大葉性肺炎，帶狀孢疹，胸膜炎，急性心包炎，胃食管返流性疾病。
胸痛是發於胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，原因複雜涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，以急性胸痛，胸部不適為主，因此，早起識別胸痛，找出病因，對挽救生命有著重要的意義。
胸痛的診斷思路包括病史，體檢，輔助檢查（心電圖，胸片，CT等）以及危險性評估等。
圖：胸痛疾病診斷
胸痛問診要點包括：1、疼痛的部位和放射痛；2、疼痛的性質；3、疼痛誘發因素；4、疼痛的時限；5、疼痛緩解的因素；6、疼痛的伴隨癥狀。
發病年齡
青少年發病多見於流行性胸痛，心肌炎。青壯年發病多見於胸膜炎，肺炎，自發性氣胸，心肌炎等。中老年發病多見於冠心病，肺癌，主動脈夾層，胸膜間皮瘤等。
疼痛發生的部位
若是心前區疼痛多見於心絞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，夾層主動脈瘤。胸骨後疼痛多見於心絞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，食管疾病，叢隔疾病等。一側的胸痛則多見於肺炎，胸膜炎，肺癌，氣胸，膈下膿腫。後背痛見於脊柱疾病，夾層動脈瘤，膽囊炎。放射痛多見於心絞痛，急性心肌梗死，夾層動脈瘤。
疼痛的性質
判斷到底是持續性痛，陣發性發作性疼痛，刀割樣，針刺樣劇痛，脹痛，悶痛，酸痛還是壓榨樣疼痛都非常的重要。
發病的緩急
驟然起病見於夾層動脈瘤，氣胸，胸外傷等。突然起病見於急性心肌梗死，急性肺梗死，食管破裂。慢性起病見於肺炎，胸膜炎，心肌炎，心包炎，肺癌等。
疼痛的時限
瞬間或15秒之內見於肌肉骨骼神經疼痛，食管裂孔疝，功能性疼痛。2分鐘至10分鐘見於心絞痛。10分鐘至30分鐘見於不穩定心絞痛。30分鐘或持續數小時見於AMI，心包炎，主動脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛等。
發病誘因和緩解因素
勞累，飲食，情緒激動等誘發多見於心絞痛，急性心肌梗死。與咳嗽，深呼吸有關多見於胸膜疾病，胸部肌肉及肋骨疾病。吞咽誘發多見於食管及縱隔疾病。休息和含服硝酸甘油減輕見於心絞痛。轉動身體疼痛加劇見於脊神經後根疾病所致。運動後減輕多見於心臟神經症。
伴隨癥狀的評估
胸痛伴蒼白，大汗，血壓下降或休克見於AMI，主動脈夾層，主動脈瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血見於肺栓塞，支氣管肺癌。胸痛伴發熱見於肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困難提示病變累及範圍較大，如AMI，非栓塞，大葉性肺炎，自發性氣胸，和縱隔氣腫。胸痛伴吞咽困難見於食道疾病。胸痛伴嘆氣，焦慮或抑鬱見於功能性胸痛。
體格檢查要點包括生命體征，皮膚，頸部，胸廓，肺部，心臟，腹部以及下肢等。此外還需要必要的輔助檢查包括血常規，大便潛血，心肌酶學，ECG，X-ray，肌鈣蛋白，腹部B超，心臟超聲，主動脈螺旋CT，動脈血氣以及冠狀動脈造影等。
心電圖對鑒別胸痛有著極其重要的作用
心電圖對心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗塞分別有特異性的表現。另外，X線檢查（常規，CT，MR）可以看到肺部炎症，肺梗塞，急性氣胸，肺及胸膜腫瘤，大動脈夾層和心影大小及心臟搏動等情況。此外，化驗檢查包括血，尿，便常規；CK，CK-MB，TnT以及其他血氣分析，電解質，血糖，肝腎功能等也是必要的。
圖：急性胸痛輔助檢查的順序
急性胸痛的處理原則
首先要快速排除最危險、最緊急的疾病。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。對於不能明確診斷的病人應常規留院觀察，嚴防發生離院後猝死等惡性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫療費用。
急診常見的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脈綜合征。高危非心源性胸痛包括主動脈夾層，肺栓塞，張力性氣胸和食道破裂等。
心血管疾病所致胸痛特點
多有高血壓，心臟病史。疼痛部位多位於胸骨後或心前區，少數位於劍突下，並可向左肩放射，常常因體力活動而誘發或加劇，休息後可好轉或終止。血壓常有改變。心臟聽診可發現心音，心率和心律異常改變，部分病人可聞及心臟雜音，心電圖多有異常。
高敏肌鈣蛋白（Hs-cTn）0h/1h檢測流程獲得推薦
2015年ESC新指南推薦0h/3h或0h/1h Hs-cTn水平快速診斷或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果入院時（癥狀大於6h）Hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果（癥狀小於6h）基線Hs-cTn水平低，且1h內無相對升高，甚至更低也可基本排除NSTEMI；如果入院時Hs-cTn水平至少中度升高，或在1h內顯著升高，提示NSTEMI可能性極大；新型高敏肌鈣蛋白第二次檢測在發病1小時即可，而不需要等到發病3小時。
經上述檢查，明確診斷ACS的患者進入「ACS急診處理流程」，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。
ACS的急診處理流程
所有醫院和醫療救急系統必須記錄和監測時間延誤，努力達到並堅守下列質量標準：
?首次醫療接觸到記錄首份心電圖的時間小於10分鐘。
?首次醫療接觸到實施再灌注的時間，溶栓小於30分鐘，直接PCI小於90分鐘，如果癥狀發作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫院，則小於60分鐘。
STEMI的急診處理
陣痛（持續性胸痛）使用嗎啡1/3到1/2支皮下注射，15分鐘後可重複。擴血管使用硝酸甘油10mg靜滴，除外BP小於90/60mmHg 或右心梗。抗凝則使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。儘快轉運至可行PCI的醫院90分鐘內。如果不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓。儘可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預後。
圖：STEMI患者急救流程
不能明確診斷ACS的患者需進一步排除其他高危胸痛，比如主動脈夾層，腓栓塞等。
主動脈夾層患者，往往有高血壓病史，突發胸背及上腹部撕裂樣疼痛，疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低。短期內出現主動脈瓣關閉不全或二尖瓣關閉不全的體征，可伴有心衰。突發胸痛伴神經系統障礙，急性腎衰或急性心包填塞等。雙側血壓不對稱，胸片顯示主動脈增寬或外形不規則。D-Dimer升高，確診有賴於主動脈CTA，MRI或造影檢查。
圖：主動脈夾層急診處理
腓栓塞癥狀突然出現劇烈胸痛，呼吸困難，咳血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；往往有高凝傾向。在體征方面，血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音。可結合胸部X線見梗死部位呈楔形緻密影，約有26%的病人ECG出現SIQIITIII，血氣分析PaO2降低，選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診。可進行溶栓，抗凝，擴容等。
經上述檢查，仍未發現明確病因，癥狀仍然懷疑為ACS，需動態觀察。
對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者，須重複6h後心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期，連續複查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者複查心電圖，ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力血異常，請按UA/NSTEMI流程處理。
如果患者就診後間隔6h或胸痛6-12h心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低危或中危，建議患者心臟負荷試驗或者冠脈CT，後兩者陰性，可予出院，社區醫生隨訪30天，胸痛複發重新評估。
圖：急診胸痛處理流程圖
小知識：問&答
問：在急診時如何快速識別、篩選高危的胸痛患者？有沒有什麼訣竅？
答：如果對於急診的時候，這種病人就來得非常急了，其實心電圖還是一個首選，優勢就是快，抽血還要等結果，做CT、做拍片也是。心血管疾病在急診裡面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病來就診的患者，因此病人一來，心電圖其實是很重要的一個檢查項目，如果有經驗的話很快就可以識別出來，特別你第一個心電圖沒問題，好像變化不大，再隔10分鐘，你不要等得太久，半小時一小時，等10分鐘，如果真的懷疑心梗的病人，會有一個動態的變化，這一點是鑒別診斷非常重要。
問：急性胸痛患者懷疑是ACS,但首次檢查心肌標誌物不高！能否按ACS處理呢！
答：如果這種急性胸痛高度懷疑的話還是要按常規處理，不能等那個心肌酶，特別是抬高心梗或者是壓得很低的心電圖，如果抬得很高，幾分鐘或者10分鐘再加上心電圖有變化，抬得更高是很容易確診，心電圖就可以確診了，就是說有動態變化，剛來的時候，病人的起病很早，肌鈣蛋白可以不高，這個時候我們就按這個流程進行冠脈的處理了，一定不要耽誤，一耽誤的話，有時候真的耽誤了再發展到腦梗死，病人很有可能就救不過來了，所以必須儘快處理。
問：胸疼急性發作的時候無法進行輔助檢查怎麼辦。
答：這個在臨床上也是比較常見的，如果痛得很厲害，我們輔助檢查包括很多種，包括一個心電圖，最簡單的，一個胸片，抽血化驗，而且CT或者剛才說的冠脈造影等等，有時候病人躺著痛，一般簡單的心電圖應該能做吧，這個一般還是很方便的，一個圖一分鐘不到，都可以把它結果都拿到手，這個時候對於我們鑒別診斷真的就是急性的或者是有沒有一些致命的一些心臟的問題就非常重要的一個效果，如果是大型的檢查，看看一下子做不了，那些抽血應該也可以的，配合得到，如果把心電圖、抽血這兩項都做了，很多疾病基本都能夠鑒別出來，對我們應該有幫助。
文章整理自黃偉光教授課程，未經授權，禁止轉載！
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