病歷存在問題被推定過錯僅承擔40％賠償責任案例
河池中院：本案雖適用推定過錯認定醫院應承擔賠償責任，但綜合全案事實，以醫院承擔40%責任為宜
案由：醫療損害責任糾紛
案號：（2016）桂12民終592號民事判決書
二審法院：廣西壯族自治區河池市中級人民法院
01.基本案情
原告母親李某紅懷孕期間一直在被告單位例行檢查及保健。原告母親於2013年9月4日21時13分到被告單位住院待產，經被告單位醫生檢查如下：1、G1POG39＋3a；2、頭先露；3、臍帶繞頸（兩圈）。估計胎兒體重3800克，後定順產。在產科情況告知單上，原告父母在該告知單簽上：××已了解病情及風險」、××要求陰道分娩」、××要求無痛分娩」。同時在治療同意書上籤：××已了解病情及風險，要求催產術加陰道分娩」。被告醫生並告知在分娩途中的風險。2013年9月5日13時00分宮口全開，先露s＋3。15時45分靜滴縮宮素2.5u縮宮素催產，16時12分會陰側切，同日16時12分陰道助下原告，體重4400克，羊水清，量約400m1，生時有肩難產，臍帶繞頸（兩圈），松，立即與松解術，娩出後立即予深部吸痰、面罩給氧、保暖等處理。原告出生後，經檢查，毛毛面色，膚色輕度紫紺，哭聲稍欠宏亮，頭頂部產瘤2x2cm，經兒科醫生會診：1、新生兒重度窒息復甦術後，2、××，3、產瘤；4、右側臂叢神經麻痹。轉兒科治療。經河池市人民醫院住院診斷：1、新生兒重度窒息；2、巨大兒；3、頭顱血腫；4、右側臂叢神經麻痹；5、××；6、氣胸；7、蛛網膜下腔出血；8、××；9、新生兒貧血。
02.鑒定情況
經原告向法院申請，要求該院委託廣西金桂司法鑒定中心鑒定，原告構成七級傷殘。由於被告對原告的分娩記錄不全，無法進行醫療過錯和因果關係鑒定。
03.一審判決情況
一審法院經審理認為：公民的健康權受法律保護。本案被告天峨縣人民醫院在對原告母親李某紅的醫療過程中，由於操作不當以及對巨大胎兒估計不足，導致原告楊某傷殘；當出現肩難產後沒有完整記錄分娩過程，造成病歷不完整，致使鑒定機構不能作醫療過錯鑒定和醫療事故鑒定，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條第（二）項的規定，推定被告存在過錯。因此，被告應當對原告楊某的傷殘損失承擔侵權民事賠償責任。關於損害賠償責任的分擔問題。根據本案的過錯程度，被告對原告的損害後果參與度，結合本案的實際情況，以被告承擔原告楊某損失40%的賠償責任為妥。
04.雙方上訴理由
上訴人楊某不服，上訴請求撤銷一審判決，改判支持其一審訴訟請求，本案訴訟費由天峨縣人民醫院承擔。其主要理由有：第一，天峨縣人民醫院在診療過程中明顯存在諸多過錯，詳見上訴人一審提供的醫療過錯分析及因果關係分析。根據舉證責任倒置，天峨縣人民醫院更不能舉證其不存在過錯及與損害結果不存在因果關係。一審也根據侵權法的規定，推定天峨縣人民醫院存在過錯，且與損害結果存在因果關係。上訴人沒有任何過錯，天峨縣人民醫院也沒有任何證據證實上訴人存在過錯。那麼，本醫療過錯案，天峨縣人民醫院就上訴人的損害結果應承擔全部賠償責任。
上訴人天峨縣人民醫院不服，上訴請求撤銷一審判決，駁回楊某的一審訴訟請求。其主要理由有：一、雖然因院方原因無法進行醫療過錯鑒定，但是此後楊某的法定代理人也拒絕進行醫療事故鑒定，對無法鑒定對方亦存在責任，因此一審判決推定院方存在過錯沒有依據。××例存在不完整的情況，導致司法鑒定無法繼續，但為了人民法院查明案件事實，院方隨後立即向人民法院申請進行醫療事故鑒定。但是患者父母卻拒絕作鑒定，既然患者斷定院方存在醫療過錯，為何不敢進行醫療事故鑒定。本案因為病例不完整是否就無法進行醫療事故鑒定以及院方是否存在過錯在本案中是不能確定的，在此情況下，如果第一次無法鑒定的責任在院方，那麼第二次無法鑒定的責任無疑在對方，因此一審法院僅推定醫院存在過錯明顯是××患者一方。二、患者的損害是其母親個體原因導致難產以及其父母要求實施陰道分娩方式造成的，這與醫院的診療行為沒有因果關係，醫院在分娩過程中的診療行為不存在過錯，不應當對其損害結果承擔賠償責任。患者的母親產前檢查均符合陰道分娩特徵，經其父母的要求實施陰道分娩，而患者母親出現肩難產這是在產前各項檢查無指征的情況下所無法預見的，是其個體原因導致，與醫院的診療行為無關。在一審過程中，醫院亦向法院提供了全國《婦產科學》教科書作為醫學參考，書中明確發生肩難產的原因是由於胎兒或產婦自體原因導致，而臂叢神經損傷也是因為產婦用力不當導致而非醫療行為的責任，該學術著作中對於院方是否存在過錯已經充分闡述，但是一審法院卻視而不見。在出現肩難產後，醫院的醫務人員對其採取的措施均按照正確的醫學方法實施，沒有違反醫療操作規程。正所謂兩權相害取其輕，醫院在危急情況下，為了搶救楊某弱小的生命，採取特殊的助產方法將其娩出，即使發生了損害，根據《中華人民共和國侵權責任法》第60條之規定，也不應當要求醫院對於其損害結果承擔賠償責任。
05.二審判決情況
經二審審理查明：一審查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為：一、構成醫療損害侵權責任的要件有四個：一是醫療機構和醫務人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害後果之間有因果關係，四是醫務人員有過錯。一審時，法院委託司法鑒定機構對本案醫療糾紛進行鑒定，鑒定機構在出具的兩份復函中明確指出，因天峨縣人民醫院提供的病歷資料中有產程記錄不準確、分娩過程以及助產處理的記錄不全等情況，導致無法做出過錯鑒定。根據《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條第一款的規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。產婦李秀紅在天峨縣人民醫院進行分娩，醫院應當按照診療規範對產婦的分娩過程進行準確和完整地記錄。根據第五十八條第（一）項的規定：××患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定。」天峨縣人民醫院並未能提出反證證明自己沒有過錯，現患者楊某確實在分娩過程中遭到損害，天峨縣人民醫院在助產過程中未按診療規範進行正確和完整地記錄，根據法律規定，推定其具有過錯。一審判決適用法律有誤，本院予以糾正。天峨縣人民醫院認為，雖然無法進行醫療過錯司法鑒定，但是仍然可以通過進行醫療事故技術鑒定來確定責任，但因患者一方的原因未能進行醫療事故技術鑒定，一審就推定醫院一方存在過錯沒有依據。本院認為，無論是醫療過錯司法鑒定還是醫療事故技術鑒定，都只是證據的一種，其鑒定結論並不當然是案件定案的依據。如何認定過錯和因果關係以及參與度，還需綜合考慮其他在案證據和具體情況。在沒有鑒定意見的情況下，法院根據查明的事實，綜合各方面因素，直接作出責任認定並無不當。上訴人楊某認為，既然醫院存在過錯，而己方沒有過錯，院方就應當承擔全部責任。雖然本案推定醫院對患者的損害存在過錯，但該過錯對損害結果的發生在多大程度上發生作用，即參與度如何是確定民事責任比例的依據。在本案沒有鑒定意見作為參考的前提下，一審綜合考慮醫院的過錯和產婦自身體質及胎兒個體原因，作出患者承擔60%的責任，醫院承擔40%的責任並無明顯不當，本院予以維持。
二審判決結果：上訴人上訴理由均不能成立，駁回上訴，維持原判。
06.律師簡評
本案因醫院建立保管的病歷對產程記錄不準確、分娩過程以及助產處理的記錄不全，導致鑒定不能進行，法院根據《侵權責任法》第五十八條第一款推定醫院存在診療過錯及因果關係，是正確之舉。但最終判定醫院承擔40%賠償責任的理由，則語焉不詳，僅僅提及是根據全案事實結合產婦自身體質及胎兒個體原因而進行的責任分配。對此，筆者還是有一些不同看法的。根據判決書內容，無法判斷產婦自身體質及胎兒個體原因對本案後果的介入程度達到60%即主要責任的程度。如果能掌握全部證據材料，對本案原因力分析或可更加準確。
該案提示了一個很重要的信息，即因醫院病歷存在問題導致不能鑒定而無法查明醫療過錯及因果關係的，法院雖然可以直接依據《侵權責任法》第五十八條三款情形推定醫院存在過錯及因果關係，但並非就一定要判決醫院承擔100%責任。法院綜合全案事實的基礎上，有權對責任比例作出認定。如果當事人不服，可以通過上訴、申訴途徑予以救濟。
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