指導專家

秦貴軍 鄭州大學第一附屬醫院內分泌與代謝病科主任醫師

石勇銓 上海長征醫院內分泌科主任醫師

李延兵 中山大學第一附屬醫院內分泌科主任醫師

王 廣 北京朝陽醫院內分泌科主任醫師

紀立偉 北京醫院藥學部主任藥師

2018年，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和內分泌學會（ACE）聯合發布了新版2型糖尿病（T2DM）綜合管理指南。

糖尿病的單葯治療中，除了二甲雙胍外，還有這些常用藥，看看你在吃哪一種？

二甲雙胍療效最強的口服降糖葯之一

二甲雙胍，問世60多年來，已經被國內外重要的學術機構，如美國糖尿病協會（ADA）、中華醫學會內分泌學分會等強烈推薦作為T2DM治療的一線首選藥物，建議應該全程貫穿藥物治療的始終。

原因：之所以全世界都如此重視二甲雙胍，除了它的安全性高、價格低、可減少心血管事件和死亡風險外，還是因為二甲雙胍是降糖療效最強的口服降糖葯之一。2017年，中國人民解放軍總醫院母義明教授牽頭的一項隨機對照研究證實，對於糖化血紅蛋白（HbA1c）接近9%的新診斷T2DM患者，每天使用2000 mg的二甲雙胍，治療24周，可以使近70%患者血糖達標。

劑量：2016年版的《二甲雙胍臨床應用專家共識》指出，二甲雙胍最小劑量是500mg/d，最佳有效劑量是2000mg/d，成人最大劑量是2550mg/d。當患者使用二甲雙胍單葯達到最佳劑量後血糖仍不達標，則可以聯合其他降糖藥物。

應對不良反應：而對於有些患者服用二甲雙胍片後出現腹瀉、噁心、腹痛，大多數患者通常可以自行緩解，為了減少這些不良反應，可以每日分2~3次服用二甲雙胍，並緩慢增加劑量。可以使用二甲雙胍緩釋片，一天一次的二甲雙胍緩釋片與一天2～3次的二甲雙胍普通片降糖效果相當，而且可以提高糖尿病患者胃腸耐受性。

胰島素一種口服藥療效不佳即可開始用

從2004年，第一版的《中國2型糖尿病防治指南》（簡稱「CDS指南」）到2017年，第五版的CDS指南，可以明顯看到，胰島素的應用更加註重個體化和靈活調整、更積極的起始治療。

更積極的起始治療：當糖尿病患者使用一種口服降糖葯療效不佳後，即可開始進行每日1～2次的預混胰島素或基礎胰島素的注射治療了。

胰島素的個體化、靈活調整則：如果糖友的HbA1c>8.5%時，與基礎胰島素相比，預混胰島素類似物的降糖療效更好。這類糖友可以使用預混胰島素類似物；當糖友的HbA1c≤8.5%時，預混胰島素類似物與基礎胰島素療效相當，醫生根據具體情況，選擇適宜的胰島素品種。隨著糖尿病病程的進展，如果出現了胰島素治療不達標，就需要考慮方案的轉換了，每日注射多次預混胰島素，可以和基礎胰島素+餐時胰島素之間靈活轉換。

GLP-1受體激動劑 有效控制餐後血糖

代表藥物：利拉魯肽、艾塞那肽、索瑪魯肽、利司那肽

控制餐後血糖，有助於HbA1c達標、改善心血管疾病風險因素。但是有不少糖友在苦惱「每頓飯吃的也不多，怎麼每次測餐後血糖都超標」「怎麼才能有效控制餐後血糖呢」，其實，控制餐後血糖的重要決定因素在於延緩胃排空。

GLP-1對胃的作用：不論是2型糖友還是健康的成年人，胃排空對餐後血糖波動的貢獻度約為35%，而GLP-1受體激動劑是延緩胃排空的重要激素之一，它可以抑制胃蠕動，延緩胃排空，減少幽門處的食物流動，從而延緩小腸的葡萄糖吸收，使餐後胰島素分泌需求減少；還可以抑制胰高血糖素分泌，抑制食慾。

GLP-1對胰島素的彌補：GLP-1受體激動劑還可以彌補胰島素治療的兩大障礙——低血糖和體重增加。

2017年版CDS指南中提示：GLP-1受體激動劑不但可以顯著降低體重，而且單獨使用時不會明顯增加低血糖風險。2018年美國糖尿病協會（ADA）指南中提示：GLP-1受體激動劑與基礎胰島素聯合時，不但發生低血糖的風險低，同時還能降低患者的體重。

DPP-4抑製劑護心又不損傷肝腎

代表藥物：西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀

糖尿病大血管併發症是2型糖友死亡的首要原因。因此，他們在選擇降糖藥物時，也必須要考慮降糖葯是否有助於保護心血管。

2015 年，第 75 屆ADA年會公布的西格列汀心血管終點研究（TECOS）結果顯示，西格列汀治療不會增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中等發生率，充分論證了其心血管安全性。

此外，在幾種DPP-4抑製劑中，利格列汀是目前唯一一個沒有肝腎功能使用限制的DPP-4抑製劑。利格列汀說明書記載，大約有85%的利格列汀通過腸肝·系統，5%通過尿液消除。腎功能不全及肝功能不全患者不需要調整劑量。所以，對於那些輕、中、重度腎功能減退的患者可以選擇利格列汀。

好消息：2017年，DPP-4抑製劑已經進入我國醫保，主要用於2型糖尿病(18歲以上)二線用藥。

SGLT-2抑製劑臨床研究證明心血管獲益

代表藥物：坎格列凈、恩格列凈

SGLT-2抑製劑是一類新型的口服降糖葯，達格列凈、恩格列凈已經在2017年在中國大陸獲批上市。

EMPA-REG OUTCOME研究顯示，恩格列凈對伴有心血管疾病的2型糖尿病患者可以顯著降低心血管死亡、非致死性心梗或卒中的風險。

此外，不同於傳統的胰島素、雙胍類等藥物，SGLT-2抑製劑可以通過非胰島素依賴機制，作用於腎小管，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，讓更多葡萄糖從尿液中排出體外，從而起到降血糖的目的。

本文主要的參考資料：①健康時報網2018年5月22日《糖友最關心!悉數那些治療糖尿病的藥物》，②健康時報1509期《糖尿病常用藥大集合》（健康時報記者采寫）

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值班主任：胡亞男 本期編輯：小超

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