誘導性高血壓治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血後的遲發性腦缺血：一項隨機的臨床研究

【Ref: Gathier CS, et al. Stroke. 2018 Jan. pii: STROKEAHA.117.017956.DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017956】

研究背景

遲髮型腦缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）後預後不良的一個主要原因。在過去30年，單獨或聯合使用誘導性高血壓（Hypertension）、高血容量（Hypervolemia）及血液稀釋（Hemodilution）的「3H」療法一直是恢復受損的腦灌注的主要方法。然而，「3H」療法尚未經過臨床隨機對照研究檢驗，推薦證據不足。既往文獻回顧表明，只有誘導性高血壓似乎在增加腦血流方面是有效的。為證明這一結論，來自荷蘭烏得勒支大學醫學中心的Gathier CS等人採用隨機對照研究評估了誘導性高血壓對aSAH後DCI預後的影響，該結果發表在2018年1月的《Stroke》雜誌上。

研究方法

該研究對荷蘭4家醫院在2009- 2015年間aSAH後DCI患者進行了多中心隨機對照單盲研究，評估誘導性高血壓對此類患者預後的影響。將符合條件的入組患者（具體標準見附1）隨機分為高血壓組和對照組，高血壓組通過去甲腎上腺素調節，患者最高收縮壓不超過230mmHg，平均動脈壓不超過130mmHg。當出現神經功能改善的情況後，繼續使用去甲腎上腺素至少兩天後再緩慢減量。對照組需通過補液或必要時小劑量升壓葯等方式保持入組患者平均動脈壓不低於80mmHg。所有入組患者均口服尼莫地賓士療，並通過液體管理保持正常血容量；在分組24-36h期間行CT腦灌注成像（Computed tomographic perfusion，CTP）和MRI評估腦灌注情況。觀察指標主要包括3月後的改良Rankin量表（mRS）評分≥3、CT灌注、30天的死亡率、3個月後的Barthel指數（BI）、腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）、醫院焦慮抑鬱量表（HADS）、認知失誤問卷（CFQ）以及住院期間的嚴重不良事件（serious adverse events，SAE』s）。

研究結果

由於嚴重不良事件發生和患者入組數量不足導致該研究提前中止，最後共對41例患者進行隨機分組，21例為高血壓組，20例為對照組。高血壓組發生不良預後（mRS≥3）的比例為57%（12/21），對照組為40%（8/20），預後不良的風險比RR為1.4（95% CI, 0.7–2.7）。在治療24h內高血壓組12例患者（57%）有神經功能改善，對照組6例（30%）改善。然而，在3個月隨訪時，高血壓治療組最初出現改善的12例患者中有5例最終導致不良預後，而在對照組無此類事件發生。本試驗共有16例SAE』s發生，其中高血壓組11例（52%），對照組5例（25%），RR為2.1（95%CI，0.9-5.0）。（見表1）高血壓組在24h平均動脈壓比對照組高11.1mmHg（95%CI，7.1-15.1），在72h這一差距縮減為5.7mmHg（95%CI，4.2-8.5）。（見圖1）

表1 兩組患者基本情況及預後指標

圖1 兩組患者平均動脈壓隨時間變化情況

由於本次研究宣告失敗，該文作者通過文獻回顧分析兩組患者的治療條件、高血壓干預時機、血壓閾值、治療時間、及時確診DCI、其他藥物影響、心肺基礎疾病等可能是影響預後的因素。最後作者指出目前沒有證據表明誘導高血壓治療aSAH後DCI對改善預後有效，並且存在很高不良預後的風險，該方法的臨床應用仍有待商榷。

附1：入選標準：滿18周歲，明確aSAH，簽署知情同意書；排除標準：合併嚴重顱腦損傷，非aSAH，室顫或心衰病史，懷孕，未簽署知情同意書，對CT造影劑過敏，腎小球濾過率小於60。入組標準： 由DCI引起的GCS評分下降超過1分，或根據NIHSS評分有新發局部神經功能障礙；排除標準：其他原因引起的神經功能障礙如腦積水、代謝性腦病、癲癇發作、中樞感染、電解質紊亂、腎功能衰竭，分組時平均動脈壓大於120mmHg，不能耐受誘導高血壓治療的患者。嚴重不良事件主要包含：患者死亡，患者病危，住院時間明顯延長，顯著神經功能障礙，新發嚴重併發症。

（上海長征醫院陳榮彬編譯，上海長海醫院趙開軍副教授審校，《神經介入資訊》主編、上海長海醫院腦卒中中心兼神經介入中心主任劉建民教授終審）

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