劉方柏經典醫案，頭痛如裂
診斷現場
王某，男，40歲。1990年4月21日初診。頭痛如裂5天。
3天前開始頭痛，尤以前額為甚，痛至欲裂開感。於當地醫院治療2天無效，急轉入某醫院住院治療3天，痛仍不止，乃自動出院轉診於余。
刻診：抱頭叫喊，頭痛如裂，身熱，自汗，口渴欲飲，面紅如妝。脈大，舌苔白。
辨證論治
學生甲：張景岳說：「凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表裡，蓋暫痛者，必因邪氣。」本案病起突然，病程僅5天，應該是因邪氣為患。而一般劇烈疼痛又多責之於寒邪，因「脈寒則縮，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛"（《素問·舉痛論》）。本例頭痛欲裂是不是因於寒邪收引致經絡攣急之故呢？
老師：從本例證象看，不屬寒證。「諸寒收引"，乃言寒之「性"，而非凡劇痛均責之於寒。至於劇痛因何邪所致，仍當結合具體證象進行辨析，否則，不成了刻舟求劍、緣木求魚？
學生乙：程國彭在論述頭痛時認為「除風寒外，復有偏頭風、雷頭風、客寒犯腦、胃火上沖、痰厥頭痛、大頭天行、破腦傷風、眉棱骨痛、眼眶痛等證。更有真頭痛，朝不保夕，勢更危急。皆宜細辨。」說明頭痛不僅原因複雜，且可出現重危證。本例疼痛劇烈，病勢急重，經西醫用多種止痛藥，中醫用川芎茶調散等方無效，在排除了寒邪為患的可能時，當屬程氏上列何證，或所列諸證以外的何種證候呢？
老師：本案若於程氏所列證候中辨析，則當屬胃火上沖；若於程氏所列諸候外求之，則為陽明熱甚。而《傷寒論．陽明病》之提綱證即「陽明之為病，胃家實是也」。陽明即「胃家"，而「熱甚"與「火上沖"在此同義，二者原屬一候也。
診為陽明頭痛。予白虎湯加味。
石膏40g，知母10g，甘草6g，菊花20g，川芎20g。2劑。水煎，每日1劑。
4月23日，頭痛略減，強力忍受可不吼叫，余症同前。乃邪甚葯輕，當加重藥量擊鼓再進。
石膏120G，知母10G，甘草10G，菊花30G，川芎40G，全蠍10G（焙，研末沖服）。2劑
4月25日，諸症悉除，痊癒回家。
思辨解惑
老師：本例患者身熱，汗出，口乾，面赤，脈大，是典型之陽明經證，而頭痛以前額為甚，亦為陽明頭痛之特徵性癥狀。因此，應當是不難辨析的。然為什麼在臨證時會出現誤辨呢？我分析很大程度上是被劇烈之疼痛癥狀左右了思維。這種情況在辨治急重證時極易發生。舉凡劇痛、高熱、驚厥、出血、昏迷等證，臨證時每因病情急重，或患者難以忍受，或家屬焦灼吵嚷等情況，使醫者臨場慌亂，目光僅聚焦於上述主症，忽略了其他癥狀表現，而這些癥狀表現也許正是反映疾病本質的重要信息。它提醒我們，面對急重證時必須沉著鎮定，不被表象所迷惑，才能正確認識證候，進而也才有可能有效地控制其急重病情。
學生甲：考《傷寒論》陽明病篇僅出56條辨表裡證治，第197條辨寒邪攻里或外發兩個明確提到頭痛的條文，而其痛僅是「頭痛有熱"和「必苦頭痛」，顯然其痛都不甚嚴重。似本例劇痛如裂，不僅陽明病不載，《傷寒論》全書提到「頭痛」的18個條文亦無一條與之相近，那麼，其頭部劇痛會是單純陽明裡熱熏蒸所致嗎？
老師：首先要明確一個道理，《傷寒論》乃為百病立法，故其397條被稱為397法，說明其「不載"絕不等於不存在。
大家知道，六經包括其所屬臟腑經絡。陽明經除包括手陽明大腸、足陽明胃之外，還包括了手陽明經脈和足陽明經脈。手陽明經脈從食指外側循臂，上頸至面部。足陽明經起於鼻樑凹陷處兩側，絡於目。二經均循行於面目，故邪犯陽明，極易循經上行而致頭額面目疼痛。而陽明主燥，又為多氣多血之經，病後熱邪極易囂張亢盛。這種囂張亢盛之邪熏蒸於頭面，壅滯於經絡，頭痛即作。是故邪益盛則痛益烈。不僅如此，「頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會於此一一若邪氣稽留，脈滿而氣血亂，則痛乃甚，此實痛也"（《醫案必讀。頭痛》）。可見，本例痛劇的原因在於三點：第一，陽明熱邪亢盛；第二，病邪作用於特殊部位；第三，病邪導致了氣血逆亂。
學生乙：通過這樣的分析，不僅本病何致如此劇痛的原因朗若鬚眉，且用白虎湯治療也屬順理成章。而李東恆說「立夏前服白虎湯，令人小便不禁「，李中梓認為這是」降令太過，極能寒胃，使人腸滑不能食「。說明對白虎湯的應用，前人還是較慎重的。本例病發於立夏前，而石膏又用至120G，不擔心產生副作用嗎？
老師：前人云，「有病則病受「。二李之說僅教人須度時審證而投，豈可因噎廢食而懼用。本例初診時用石膏40G，症略減而不衰，說明了邪盛葯輕。其實，作為白虎湯主葯之石膏，其性並非大寒。《本草綱目》謂其「味辛，微寒，無毒」，推崇其主治「除時氣頭痛身熱，解肌發汗治傷寒頭痛如裂"。王燾在用大量石膏治骨蒸勞熱久嗽時，特別指出，其「無毒有大益，乃養命上藥，不可忽其賤而疑其寒"。前賢言之諄諄，示之鑿鑿，就在於告誡醫人勿疑其寒而廢其用，因過慮而棄寶物，這為我們放膽重投石膏以救急危提供了極為寶貴的經驗借鑒。
學生丙：特重之病，卻用簡單之方，不怕藥效不全和藥力不逮而延誤治療嗎？
老師：治療急重病症，在辨證清楚後，一定要敢於遣用重劑猛葯，以直決病所，不可左顧右盼。這是我一再推崇的「單刀直人"法。面面俱到、四平八穩的遣方用藥，深層原因在於對自己的辨證結果沒有把握，因而，所用方葯必然在求穩求全中喪失主攻方向。其結果只能如細雨之於烈焰，絕無撲滅作用。而重劑猛葯之投，猶挽大廈之將傾時用猛力或巧力於一點，所謂「以四兩而撥千鈞"。此時任何龐雜用藥，看似兼顧標本，實如挽傾廈之八方用力，非僅力量分散，甚或力量抵消。
學生甲：這種味少而量重的用法，同常規用法有很大的不同，甚至可以說是同傳統相悖的。它有其優於常規和傳統的特殊作用嗎？
學生乙：我認為這種用法並不與傳統相悖，相反地，倒是一種遙承。《傷寒論》113方中2、8味葯組成者佔總方數的90％，其中以4味葯組成者最多，計24首，說明漢時每方藥味是很少的。而其用量，雖因歷代度量衡的不斷演變，漢時的一兩等於當今之多少有多種說法，但不管依哪種，《傷寒論》用量都是大大多於現在的。且不說有爭議的斤兩，單從以「個"而用的水蛭，虻蟲等看，1劑均用至二三十個，高出當代常用量若干倍。而我們現在慣用的「常規"，其實是對唐宋以降的一種沿襲。從《傷寒論》到後世這種沿襲轉變，乃因受《千金要方》《太平惠民和劑局方》《本草綱目》等權威巨著，和《湯頭歌訣》等流傳廣泛之書籍的影響。這種影響經教科書的法定"而成為了臨床常規。誠然，歷2000年之久這種「沿襲"有其必然性，且「常規"也具有普遍適用性，但經方的高效卻仍為一致所公認。那麼，其味少量重的組「，否應重新加重視，並作為方劑研究的一個重要方面加提出呢？
老師：方劑研究，現今已被置於中醫研究突破點之一的地位。從味少量多到單刀直人"組方遣方原則的科學內涵，相信會有新的機制闡釋和實驗發現。而我早年對方劑研究的一些感悟，至今仍支配著我對方劑的解讀。這也是我對本案治療遣方用藥的思想基礎。
作者簡介，劉方柏，北京中醫藥大學特聘教授，四川省樂山名中醫。
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