兒童禁用柴胡注射液，為什麼中藥注射液會有那麼多不良反應？

要點 | 速讀

1、中藥注射劑既不是傳統中藥，也不是現代西藥。

2、在中國缺醫少葯的年代，中藥注射劑起到了很重要的作用，但缺陷就是臨床有效性數據、安全性數據都不太全，頻頻發生的不良反應事件。

3、在標準研發和審核建立起來之前，公眾應該儘可能不要打中藥注射液，尤其是不要輕易給兒童使用中藥注射液。

文 | 魏巍

國家葯監局5月29日發布公告，要求柴胡注射液修訂說明書，在禁忌項下須列出「兒童禁用」，並增加警示語「本品不良反應包括過敏性休克」。柴胡注射液是中國最早誕生的中藥注射劑，已有70多年應用。此前，該葯一直是兒童感冒、退燒的推薦葯。其實不只是柴胡注射液，很多中藥注射劑都存在不良反應，到底問題的根源是什麼呢？

中藥注射劑既不是傳統中藥，也不是現代西藥

葯監局為什麼會針對兒童禁用柴胡注射液？騰訊《較真》的文章認為：「可能是因為兒童人群使用後，發生嚴重不良反應的發生率偏高。」

其實，中藥注射劑的安全性和有效性，一直都是熱門討論話題，那到底什麼是中藥注射劑？

按照《中國藥典》解釋，中藥注射劑是指以中醫藥理論為指導，採用現代科學技術和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質製成的注射用製劑。

中藥注射劑的理論基礎是中醫理論，但傳統中醫從未有過注射的概念

1940年左右，由於抗戰艱苦，藥品匱乏，柴胡熬成湯劑（用於治療流行感冒、瘧疾）被進一步以煎煮蒸餾方式製成針劑用於治療。至此，世界上第一種中藥注射劑誕生，即「柴胡注射液」。

20年後，由於中國農村和邊遠地區霍亂、瘧疾等疾病肆虐橫行，全國掀起了轟轟烈烈的大搞中草藥群眾運動，中藥注射劑便成為當時發展的重點。

公開資料顯示，至上世紀70年代，中國出現了大量的中藥注射劑品種，有資料報道的就達700多種。此後，中藥注射劑繼續升溫，上世紀八九十年代達到研發高峰。現在很多在用的中藥注射劑都是那時研發出來的。

但中藥注射劑卻面臨一個尷尬局面：無論是中醫還是西醫都對它持有批評態度。

兒科醫生@醫生媽媽歐茜轉發的一則評論就說道：「中藥注射劑的理論基礎是中醫理論，但傳統中醫從未有過注射的概念，也從未有將藥品直接注入人體的理論基礎和實踐經驗，中醫理論完全不能解釋藥物注射的機理。所以，中醫的歷史經驗不能作為中藥注射劑的療效和安全性依據。而以現代醫學的理論和標準衡量，中藥注射劑則從根本上違反了注射劑的基本原則，將不明成分的複雜混合物注入人體是非常危險和不負責任的，這類中國獨有的藥品既不符合傳統中醫的理論和經驗，也違反了現代醫學的基本原則。」

2012年史上最嚴厲的「限抗」政策施行，給了中藥注射劑上位機會

但是，這並未能阻止中藥注射劑的壯大，中藥注射劑發展至今，已經形成一個巨大的市場。相關媒體報道顯示，中藥注射劑目前銷售規模在800億元左右，140多個品種1000多個批文。

中藥注射劑是不良反應的高發區

《南方周末》增針對中藥注射劑採訪過臨床醫生，一些醫生認為：「中藥注射劑不是不能治病，相反，在有些時候，它的療效相當不錯。」但與此同時，中藥注射劑的不良反應率也非常的高。

食葯監總局（現國家市場監督管理總局）每年都會發布《國家藥品不良反應監測年度報告》，過去幾年的《報告》里，中藥注射劑一直是其監管的重點。

2016年的《報告》，並未具體披露中藥注射劑不良反應數據，只是稱在中成藥不良反應或事件報告中，「中藥注射劑佔比較高，需要繼續關注其安全用藥風險」。不過，2013年、2014年、2015年的《報告》卻詳細將中藥注射劑不良反應的情況詳細展示出來。

戴著中藥副作用小的帽子，喜炎平成為兒科臨床大量使用的抗炎葯，2017年它曾在多地引發不良反應

2013年中藥注射劑不良反應報告為12.1萬例次，其中嚴重報告佔5.6%。與2012年相比，中藥注射劑報告數量增長17.0%，嚴重報告數量增長22.3%。

2014年，中藥注射劑不良反應報告為12.7萬例次，其中嚴重報告佔6.7%。與2013年相比，中藥注射劑報告數量增長5.3%；嚴重報告數量增長26.0%。

此外，2015年中藥注射劑不良反應報告同樣為12.7萬例次；不過，其中嚴重報告比例增加，為9798例次，佔7.7%。

要知道，中藥的品種有將近1萬種，中草藥注射劑只有140多種，目前在臨床上常用的也就20多種。而2010年的《國家藥品不良反應監測年度報告》中，中成藥的不良反應排名前20名，其中中藥注射劑就佔了17個。經過最近幾年的大浪淘沙，其不良反應的發生率仍不樂觀。2015年，在中藥不良反應報告中，中藥注射劑佔比為51.3%，2016年，中藥注射劑的佔比也有53.7%。

中藥注射劑的不良反應可不僅僅只是身體不舒服，嚴重的甚至可能出現死亡病例。2006年4月8日，湖北省武漢市一名3歲兒童，在靜脈滴注魚腥草注射液過程中，出現了過敏性休克的不良反應，導致死亡。

當時，魚腥草等7種中藥注射液曾一度被暫停使用，後來有陸續恢復臨床使用。

北京大學饒毅教授曾痛批中藥注射液是偽科學

而且中藥注射劑多使用於基層衛生機構，患者多是中老年人、教育水平不高的人。他們習慣了接受醫生開具的中藥注射劑，所以即便發生了不良反應，也很少主動去報告。《中國藥典》編委會執行委員周超凡也承認：「中藥注射劑的藥物不良反應遠遠不止這麼多。報道出來的僅僅是冰山一角。很多縣級醫院、鄉衛生院發生的不良反應都不了了之。」

中藥注射劑的危險源自於哪兒？

在中國缺醫少葯的年代，中藥注射劑起到了很重要的作用。但是，受限於時代因素，中藥注射劑的一大缺陷就是臨床有效性數據、安全性數據都不太全，頻頻發生的不良反應事件，也加劇了人們對中藥注射劑安全性的擔心。

從歷次的不良反應事件來看，中藥注射劑首要的風險是源自熱原。中藥注射劑中的熱原，主要來自某些細菌的代謝產物、細菌屍體和內毒素，它因能引起恆溫動物體溫異常升高而得名。熱原進入人體後，產生的反應包括發熱、發冷、顫慄、噁心嘔吐、體溫上升等，嚴重的甚至危及人的生命。

中藥注射劑百分之八九十都沒有做過符合現行法規要求的藥理、臨床、安全性評價研究

中藥注射劑以藥材或飲片為原料，來源複雜，而中藥注射劑又不要求純化到單一成分，因此中藥注射劑容易產生熱原，這是其先天的缺陷。

除了熱原污染，中藥注射劑更為普遍的風險，是其成分複雜、顆粒過大和產品雜質殘留等問題。

目前中藥注射劑企業普遍按照2007年12月出台的《中藥、天然藥物注射劑基本技術》要求把控質量，其中對中藥注射劑所含成分的要求是「應基本清楚」。具體而言，有效成分製成的注射劑，主葯成分含量應不少於90%；多成分製成的注射劑，所測成分應大於總固體量的80%。此外的留白空間，一般就是未知的物質。

曾經闖下大禍的魚腥草注射液，已知的化學成分多達48種。這在國際通行的靜脈注射劑標準下，是不可想像的。靜脈注射劑只允許有1種至5種化學成分，而且各種組分含量必須清晰。

值得注意的是，無論中藥還是西藥，注射劑型的特點決定了其不良反應發生率高。對於口服藥來說，人體的胃腸道是一個天然屏障，即使有害成分通過口服給葯途徑進入人體，經過腸胃吸收、肝臟代謝，最終排出體外，降低了風險。但在靜脈給藥方式下，有害成分會直接進入血液循環。基於此，世界衛生組織提倡，「能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射」的用藥原則。而中藥注射劑直接把幾十種甚至數百種成分不明的中草藥都打到血管里，藥物之間的不良反應、過敏反應都是很難控制的。

2009年9月20日，黑龍江某葯業有限公司生產的雙黃連注射液造成3人死亡

此外，混合用藥、醫生擴大藥品使用範圍也都是中藥注射劑不良反應率高企的原因。

中藥注射液何時不再危險？

醫學公眾號「丁香園」的一篇文章中寫道：現在市面上的中藥注射劑其實是仿照西藥注射液生產的藥品，但卻因頂著中醫中藥的名義，而不要求按照西藥注射劑標準，進行嚴謹的隨機對照臨床試驗。監管不嚴格導致的直接後果是：臨床療效不確切、質量不可控、不良反應高發。

另外，又因為監管部門不要求中藥注射液像西藥注射液一樣標定通用名稱，導致中藥注射液有大量的誇大和暗示療效而誤導患者的藥名存在。而這，在西藥中是嚴格被管控的。

不過衛生管理部門已經意識到了這一點，開始對中藥注射劑的使用範圍進行管控。從2017年9月1日起，在新版醫保目錄中，人社部限定常用的 26 種中藥注射液，只能在二級及以上醫療機構使用才給報銷。

縣域等級醫院銷售額份額TOP15產品中有6個是中藥注射液，圖片來源：新康界公眾號

為什麼進了醫保範圍反而會控制使用？因為據2014年《國家藥品不良反應監測年度報告》，基層醫療衛生機構(含衛生院、衛生所、個人診所等) 報告中藥注射劑的不良反應多於其他醫院，以清開靈注射劑為例，超過三分之二的相關不良反應報告都來自基層。

而大城市的醫生一般不會主動選擇中藥注射劑，就算真的使用了，一旦發生嚴重不良反應，大醫院的搶救能力強，也能及時挽救生命。所以，限定大醫院使用，風險會相對更小。

另外，2017年初，中國葯監局局長畢井泉專門再次強調要對中藥注射液的安全性和有效性重新評價。

除此之外，為了確保中藥注射劑的安全，兒科醫生冀連梅還建議：「鼓勵藥品研發生產企業按西藥注射液的標準研發和生產中藥注射液；要求葯監部門按西藥注射液的標準嚴格審核批准上市這些藥品；強制這些藥品只能使用通用名稱，不能有誇大療效和暗示療效的藥名。只有這樣，中藥才可能有進步的空間，才可能自主研發出諸如青蒿素一樣療效確切、質量可控的現代藥品。」

在這些標準建立起來之前，公眾應該儘可能不要打中藥注射液，尤其是不要輕易給兒童使用中藥注射液。

風險仍未解除，患者理性的選擇應該是用腳投票

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