長海麻醉-ASA 2017 知識更新：剖宮產手術的麻醉

剖宮產手術的麻醉

Paloma Toledo

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美國剖宮產手術現狀

在美國，分娩是最常見的住院原因，而剖宮產是最常見的手術之一。剖宮產率的增加已經成為備受關注的公共衛生問題。安全分娩聯合會的研究者對來源於代表全國樣本的228668例產婦的數據進行研究，發現總的剖宮產率為30.5%。剖宮產率從20世紀90年代中期以來一直在增加，並且其原因是多因素的。一個重要的原因是剖宮產後嘗試自然分娩（TOLAC）的女性數量急劇下降。美國麻醉科醫師協會（ASA）和美國婦產科學會的專家指南指出，對麻醉和手術人員「立即可用性」的需求限制了能提供TOLAC服務的醫院數量。其他重要的原因包括肥胖、多胎妊娠和高齡產婦的增加。據估計隨著時間的推移，剖宮產率會持續增加。因此，剖宮產手術的麻醉管理將會越來越受到重視。

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麻醉在預防剖宮產中的作用

胎兒臀位的發生率大約3-5%，當胎兒處於臀位時，推薦剖宮產分娩而非經陰道分娩。胎兒頭位倒轉術（ECV）經常用於嘗試避免剖宮產術的患者。椎管內麻醉可能會增加胎兒頭位倒轉的成功率，因此其在降低總剖宮產率中起了一定作用。一項有關評估椎管內麻醉與無麻醉（或全身鎮痛）對頭位倒轉作用所有隨機對照試驗的meta分析發現，椎管內阻滯的程度和頭位倒轉的成功率之間可能存在劑量-反應關係。其中使用鎮痛劑量的四個研究認為頭位倒轉成功率無顯著差異，而使用麻醉劑量的與頭位倒轉成功率相關。胎兒頭位倒轉成功率提高的機制可能與術中改善肌肉鬆弛以及產婦的舒適度相關。到目前為止，沒有已發表的研究對比椎管內麻醉劑量和鎮痛劑量對頭位倒轉成功率的影響。然而，麻醉劑量（鞘內注射7.5毫克布比卡因）比非麻醉或全身性使用阿片類藥物頭位倒轉成功率顯著提高（成功率：麻醉組87％，對照組為58％，P=0.012）。

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常規剖宮產手術麻醉管理

雖然任何病例的具體管理都應個體化，剖宮產手術麻醉管理標準的工作順序如下：

術前評估和簽署知情同意書

預防誤吸

監測

抗生素的使用

患者體位

麻醉藥的選擇

液體負荷

低血壓的管理

縮宮素的使用

術後鎮痛計劃

3.1

術前評估和簽署知情同意書

所有患者都應進行全面的術前評估。ASA產科麻醉實踐指南指出對於增加手術複雜性的產科問題（如肥胖，妊娠高血壓疾病和既往剖宮產史）應該給予特殊關注。患者如果計劃實施椎管內麻醉，體格檢查需要包括背部的體檢。如果患者已經進入分娩狀態或者自最初的術前評估已經間隔相當長的一段時間，應該重新評估氣道，因為有些研究表明懷孕和分娩過程中患者氣道分級可能發生變化。剖宮產手術前是否應獲得患者常規實驗室檢查仍存在爭議。並不是所有的產婦都需要常規實驗室檢查，但高危患者，如患者存在與凝血異常相關的癥狀或疾病，應檢測血小板計數或凝血指標。

所有剖宮產患者的血液樣本都應提交給血庫。根據是否需要輸血，決定血型鑒定和抗體篩選或者交叉配血試驗。

應告知患者手術中麻醉過程的風險和益處。雖然沒有具體的指南規定告知內容，但通常應該討論最常見的風險。椎管內麻醉常見的風險包括感染、出血、硬脊膜穿刺後頭痛、低血壓以及阻滯不全和阻滯失敗需要改為全身麻醉。

3.2

預防誤吸

美國麻醉科醫師協會推薦：擇期剖宮產術前2小時禁飲透明液體；術前根據食物脂肪的含量6-8小時禁食固體食物。近來圍繞正在分娩的產婦能否進清淡飲食產生了爭議。一篇評估分娩過程中產婦經口攝食的Cochrane綜述發現低危的患者飲水進食其分娩和新生兒結局沒有差異，並且該綜述認為低危產婦應當允許進食，但所有研究包括這項meta分析沒有把評估產婦誤吸作為主要結果。ASA產科麻醉實踐指南指出分娩期間產婦禁食固體食物。

剖宮產術前應給予藥物預防誤吸。常規使用三類藥物：非顆粒性抗酸劑、H2-受體拮抗劑和多巴胺拮抗劑。在緊急剖宮產術中，三者中最重要的是非顆粒性抗酸劑，因為它起效最快且降低胃酸。

3.3

監測

和所有外科手術一樣，ASA標準監測是必需的。常規剖宮產術並不需要有創的血流動力學監測，但是對於高風險產婦或有心肺疾病的患者，應根據具體情況予以考慮。美國婦產科學會指出，術前應記錄胎兒心率。

3.4

抗生素

美國婦產科學會建議預防性使用抗生素應當在剖宮產手術開始前60分鐘內。抗生素不應該推遲到鉗夾臍帶後給予，因為有隨機對照研究表明與到鉗夾臍帶時給予抗生素相比，切皮前給予抗生素可以減少子宮內膜炎和傷口感染，且不增加產婦和胎兒的不良事件。在急診剖腹產的情況下，抗生素應當儘早應用。

3.5

患者體位

子宮左傾位（最小15度左傾）應該用來預防主動脈-下腔靜脈壓迫綜合征。嬰兒娩出後可以恢復體位。

3.6

手術麻醉方式的選擇

椎管內麻醉（脊麻、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉）仍然是剖宮產術最常見的麻醉方式。替代椎管內麻醉的方式包括全身麻醉和局部浸潤麻醉。剖宮產術的麻醉方式需根據患者的具體情況選擇。在某種程度上，麻醉方式取決於剖宮產手術的緊急程度。

3.6.1 椎管內麻醉

大部分剖宮產手術均採用椎管內麻醉，最常見的麻醉方式為單次脊麻。手術開始前阻滯平面應該到T4-T6皮區水平，否則患者可能會出現劇痛並且需要額外的阿片類藥物或改為全身麻醉。感覺平面的評估應採用觸或痛覺，因為冷覺和觸覺的差異可能超過兩個皮膚節段。

脊髓麻醉的常用方案包括局部麻醉藥聯合短效阿片類藥物。聯合使用阿片類藥物可以減少局部麻醉藥的劑量，從而降低低血壓和其他局部麻醉藥相關的副作用。對於無臨床禁忌征的患者，術後鎮痛經常使用嗎啡。預期手術持續時間超過脊髓麻醉持續時間的患者脊麻時可加入腎上腺素，或者選擇其他方法，如硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。

可以麻醉開始就選擇硬膜外麻醉，也可用於已有硬膜外置管的分娩中產婦。

3.6.2 硬膜外置管產婦局部麻醉藥的選擇

臨床情況將會影響局部麻醉藥的使用。在緊急剖宮產手術中（產婦和胎兒的生命受到威脅），可選擇最快速起效的3％氯普魯卡因。在沒有胎兒受害的情況下，或者當胎兒受害但對治療有反應時，可選擇起效稍慢的2％利多卡因。2％利多卡因較氯普魯卡因的優勢是後者會影響硬膜外嗎啡的效果。這種相互作用的機制尚未完全清楚。

3.6.3 全身麻醉

在患者處於緊急情況且沒有足夠的時間進行椎管內麻醉或者患者椎管內麻醉有禁忌時選擇全身麻醉。由於所有的產婦在全身麻醉時被認為是飽胃患者，因此行剖宮產術的產婦採用快速序貫誘導全身麻醉。全身麻醉較椎管內麻醉手術開始更快。但這會造成新生兒抑制增加，Apgar評分降低，增加產後出血的可能。

以下是全身麻醉實施的常用流程。手術區域消毒並且確認手術醫師團隊準備開始手術後進行全身麻醉誘導和插管。患者最初應使用100％氧氣和1MAC強效吸入麻醉藥進行通氣。胎兒娩出後，可加入笑氣，降低揮發性麻醉藥的濃度以減輕其對子宮張力的影響。此時，苯二氮卓類和阿片類藥物也可以使用。因為全身麻醉會增加出血風險，因此胎兒娩出後應增加縮宮素的劑量。其他包括放置胃管減壓以及體溫的監測。患者應清醒拔管並且在麻醉恢復室監測。

3.6.4 單純局部麻醉

在沒有麻醉科醫師的情況下，可以在局部麻醉下進行剖宮產術。用利多卡因（0.5％）依次麻醉皮膚、皮下組織、筋膜和腹膜。產科醫師應做一個垂直的腹部切口，且不取出子宮。

3.7

並行液體治療

低血壓是剖宮產術脊麻後最常見的併發症。低血壓的副作用包括噁心/嘔吐、意識喪失、孕婦心搏驟停和子宮胎盤灌注減少導致新生兒酸中毒。目前的證據表明預負荷晶體液無法預防低血壓，應當採用並行液體治療以減輕低血壓和減少血管加壓葯的用量。當給予並行液體治療時膠體液可能比晶體液更有效。但膠體液的副作用（瘙癢、凝血異常以及嚴重的過敏反應）應給予考慮。

3.8

低血壓的管理

去氧腎上腺素和麻黃素是治療剖宮產低血壓兩種最常用血管加壓葯。由於對交感神經系統的生理依賴性和腎上腺素能受體的下調，治療孕婦低血壓需要的血管加壓葯的劑量要比非孕婦高。

去氧腎上腺素是產科中首選的血管加壓葯，因為麻黃素穿過胎盤，導致胎兒心動過速和可能導致新生兒酸中毒。腰麻後單次給予去氧腎上腺素的ED90為150μg（95％CI：98-222μg）。建議麻黃素的起始劑量為10毫克。目前的證據不支持去氧腎上腺素固定速率的持續輸注，然而，如果持續輸注，臨床醫師應該從較低的劑量（25-50μg/min）開始，因為低劑量的去氧腎上腺素與反應性高血壓相關性小。

3.9

縮宮素的使用

縮宮素被認為是預防剖宮產術後出血的一線藥物。最佳劑量和給葯途徑尚未明確。最近的證據表明靜脈單次最低劑量0.5-3IU的縮宮素即可以獲得充足的子宮張力。單次靜脈推注縮宮素與很多不良心血管副作用相關，如低血壓、心動過速以及可能提示心肌缺血的心電圖改變。因此許多醫院改為在剖宮產術臍帶鉗夾後持續輸注縮宮素。使用偏性擲幣法上下序貫分配估算縮宮素持續輸注的ED90為0.4IU/min。在持續輸注縮宮素前給予單次劑量並無益處。產程延長時使用縮宮素誘導/加強宮縮可能需要更高劑量的縮宮素，因為動物研究表明縮宮素的劑量增加會使縮宮素受體脫敏。儘管單次靜注縮宮素最常見的是一過性低血壓，但心電圖的改變尤其是ST段的壓低也是值得注意的副作用。雖然心電圖的改變可能不是心肌缺血的反應，使用最低有效劑量的縮宮素以防可能的醫源性損傷才是明智之舉。

產後出血是全球產婦死亡的主要原因之一。出血導致產婦死亡部分是由於未能判斷失血量並延誤出血的治療。子宮收縮無力導致的產後出血可能需要額外的子宮收縮葯。除縮宮素之外，最常用的兩種藥物是麥角生物鹼和15-甲基前列腺素F2α。

3.10

術後鎮痛管理

手術後疼痛由兩個部分組成，軀體痛（切口）和內臟（子宮）痛。術後鎮痛的選擇如下。

3.10.1 椎管內阿片類藥物

椎管內使用嗎啡是術後鎮痛的金標準，因為其能夠治療內臟和軀體疼痛。鞘內給予嗎啡主要作用於脊髓的μ受體，而硬膜外給予嗎啡可通過脊髓和脊神經阿片受體起作用。椎管內給予嗎啡的作用時間為12-24小時。已經研發出硬膜外緩釋嗎啡，但需要增加監測（48小時）以及與硬膜外局麻藥的藥物相互作用限制了其臨床應用。椎管內使用阿片藥物的患者術後應常規接受腸外非甾體類抗炎葯以防內臟疼痛。

3.10.2 腸外鎮痛

未接受椎管內阿片藥物的患者應靜脈給予鎮痛葯和非甾體類抗炎葯。

3.10.3 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面（TAP）阻滯是用於剖宮產術後鎮痛的一種輔助鎮痛技術。局部麻醉藥注射到腹橫肌和腹內斜肌之間的筋膜平面。位於腹橫肌平面的幾個神經：低位的胸部神經（T7-T11），肋下神經以及第一腰神經的兩個分支（髂腹下神經和髂腹股溝神經）。鞘內注射嗎啡是預防術後疼痛最有效的技術，因為它可以提供軀體和內髒的鎮痛，因此TAP阻滯只應用於全麻產婦、未接受鞘內注射嗎啡以及儘管給予了嗎啡仍出現劇烈切口痛的患者。

4

麻醉併發症

4.1

誤吸

誤吸是全身麻醉最嚴重的併發症之一。雖然發生率正在下降，但即使在區域麻醉下，所有行剖宮產的產婦患者均應採取措施預防誤吸，因為術中有改為全身麻醉的風險。

4.2

插管困難

由於妊娠的生理變化（毛細血管充血使氣管內徑減小），孕婦插管困難的可能性增加。

4.3

術中知曉

產科患者全身麻醉後術中知曉發生率較低，目前約為0.1％～0.2％。

4.4

高危脊麻

如果患者高位脊麻，輔助通氣或插管很重要，維持子宮左傾並且處理低血壓直到阻滯平面消退。

4.5

局部麻醉藥全身毒性

局部麻醉藥全身毒性（LAST）可能在硬膜外麻醉開始後或腹橫肌平面阻滯時發生。麻醉科醫師應該了解LAST的癥狀和體征以及處理流程。

4.6

新生兒抑制

全身麻醉下娩出的胎兒酸血症和出生後1分鐘Apgar評分較低的發生率高於椎管內麻醉。如果子宮切開到胎兒娩出時間延長（＞3分鐘），那麼酸血症和新生兒抑制的發生率增加。

（盧文斌譯；侯炯 校）

學術編輯：包 睿 許 濤

微信編輯：薄祿龍 王 芷

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