病例分享｜腦卒中康復的規範化診療病例
趙一瑾 珠江康復 ID zjyykfk
病史簡介
患者56歲男性，因右側肢體乏力、活動不協調14天於2018年4月27日入院。
現病史：
患者緣於2018年4月13日早上6：50乘電梯時突感右下肢乏力，呈踩棉花感，休息10分鐘後恢復正常，未予重視。
其後上述癥狀反覆發作2次，伴不同程度的右側上下肢乏力，乏力癥狀較前加重，經休息後均可自行緩解，一直未予診治。
至11時吃飯前突發右側肢體無力、活動受限，不能翻身坐起，伴言語含糊不清，無頭暈、頭痛、嘔吐、肢體抽搐、口角抽搐等。
同事呼120送入星海醫院，就診過程中癥狀自行緩解，考慮為「TIA？」，住院期間上述癥狀反覆發作多次，建議轉上一級醫院進一步治療。
至16日上午再次出現右手麻木，隨即出現右下肢無力、活動受限，伴言語含糊不清。
遂轉入中山附一神經內科治療，完善相關檢查後，考慮「腦橋急性腦梗塞、多發腔隙性腦梗塞」。
予波立維及拜阿司匹林雙抗治療，配合營養神經、改善循環、清除氧自由基等藥物對症治療。
病情穩定後轉入我科進一步康復治療。
輔助檢查：
2018年04月17日中山醫科大學附屬第一醫院顱腦MR平掃+MRA示：
1、.雙側基底節-放射冠區、丘腦及腦橋多發腔隙性腦梗死，其中腦橋部分病灶為急性期病灶，其餘為慢性病灶，部分軟化；
2、雙側額、頂葉皮質下白質多發缺血灶； 3、腦萎縮；
4、.腦MRA示：腦動脈硬化，左側大腦前動脈A1段狹窄，雙側小腦上動脈及大腦後動脈階段性狹窄。
輔助檢查：
2018年04月26日中山醫科大學附屬第一醫院顱腦MR平掃+MRA示：
1、腦橋左側份梗死灶（急性期）；
2、雙側基底節區、額頂葉及側腦室旁多發缺血灶；
3、腦萎縮；
4、頭顱MRA示：重度腦動脈硬化，雙側大腦後動脈干不均勻狹窄變細 。
入院查體：
神志清楚，對答切題。共濟失調步態。
定向力、記憶力、判斷力、理解力、計算力正常。
右側面癱。
構音模糊，聲嘶、有鼻音，有飲水嗆咳，無吞咽困難。懸雍垂偏右，右側咽後壁感覺減弱，右側軟齶提升減弱，右側咽反射減弱。
四肢肌容積對稱，四肢肌張力正常。
粗測肌力：右側屈肘、伸肘肌力4級、握力3級，右側屈髖肌力4級、伸膝4級、踝背伸肌力3級。
右側肢體皮膚刺痛覺減弱。
右側肱二頭肌腱反射、膝反射+++，右側肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、跟腱反射++。
右側上肢輪替試驗稍笨拙，右側指鼻試驗稍欠穩、准，雙側跟膝脛試驗穩、准。
右側踝陣攣陽性，右側髕陣攣陰性。
雙Hoffmann征、Rossolimo征（-），雙側掌頦反射（-），右側Babinski征、Babinski加強征（+）。
功能檢查：
Brunnstrom偏癱運動功能評價：右上肢Ⅴ級，右手Ⅴ級，右下肢IV級；
Barthel指數評定總分20分；
飲水試驗III級；
肌張力 Ashworth分級：右上肢0級，右下肢0級；
MMSE：文化程度大專，28分為正常。
入院診斷：
1. 多發性腦梗死(雙側基底節、放射冠、丘腦、腦橋）
2. 左側大腦前動脈A1段狹窄
3. 雙側大腦後動脈和小腦上動脈狹窄
4. 高血壓病3級，很高危
5. 小腸憩室炎伴下消化道出血 ?6. 卒中後抑鬱
患者入院時存在的主要問題：
①運動功能：粗大運動完成尚可，精細協調、平衡能力較差，出現分離運動，但不能完成獨立步行、床椅轉移、穿衣等日常生活。 üA.肌力、肌耐力不足； üB.共濟失調，手指對指靈活性、肢體協調能力差；
②構音及吞咽功能：面癱，飲水嗆咳、聲音嘶啞，聲音低沉，語速慢。
③日常生活活動能力障礙
④情緒抑鬱
治療：
一般治療：
監測血壓，進行腦卒中二級預防，進行防燙傷、防下肢深靜脈血栓形成、防嗆咳等併發症的健康宣教。
藥物治療：
降壓：硝苯地平控釋片（拜心通）0.3g 早餐後
抗血小板聚集：拜阿司匹林0.1g + 硫酸氫氯吡格雷（波立維）75mg ?調脂穩定斑塊：阿托伐他丁鈣20mg 每晚20時
抑酸護胃：奧美拉唑腸溶膠囊+鋁碳酸鎂片（達喜）
營養神經：神經節苷脂 ?清除氧自由基：依達拉奉（必存）
改善腦微循環：丁苯酞
抗抑鬱：草酸艾司西酞普蘭（來士普）
康復治療目標（短期）：
提高肌力、肌耐力；
促進分離運動充分；
強化精細協調能力；
改善平衡功能；
參與日常活動，至少獨立完成進食、洗漱，輔助穿衣、床椅轉移、步行等活動；
提高吞咽功能，預防嗆咳誤吸。
康復治療目標（長期）：
獨立步行，步態盡量接近正常；
ADL完全自理；
回歸家庭、社會及工作崗位。
治療效果：
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