射血分數保留型心力衰竭的診斷與治療

編者按：2018年ESC心力衰竭大會於5月26日在奧地利維也納召開。大會特設射血分數保留型心衰（HFpEF）專場，《國際循環》邀請哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的張瑤教授就論壇的主題內容進行精彩解讀。

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院張瑤教授

心力衰竭是一種臨床綜合征，其特徵是存在因心臟結構和/或功能異常，引起靜息或負荷時心搏出量減少和/或心內壓力增高，導致的典型癥狀。HFpEF通常稱為舒張性心力衰竭，HFpEF約佔心力衰竭總數50%，其發病率及致死率逐年上升。

一

發病機制

HFpEF發病機制尚不明確，可能機制包括炎性反應、心室心房間藕聯不協調、內皮功能障礙、心率變時性異常，心肌和骨骼肌能量異常、代謝異常、灌注異常，肺動脈高壓、腎功能不全等[1]。其中，慢性全身性炎性反應在心力衰竭中發揮重要作用。研究顯示心力衰竭患者血清中存在高水平的炎症介質，如IL1RL1，C反應蛋白和GDF15等[2-5]。與HFrEF相比，這些炎症介質在HFpEF患者血清中水平更高[4]。這些炎症介質通過一系列的信號級聯反應，使得冠狀動脈微血管內皮功能受損，導致心肌重構和功能障礙，最終導致心肌僵硬和心肌肥厚[6.7]。這種慢性炎性反應不僅作用於心肌，還作用於其他器官，如肺臟、骨骼肌、腎臟等，導致肺動脈高壓、運動時骨骼肌攝氧不足、腎臟鈉瀦留[1]，最終導致左心室在舒張期充盈受損、心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發生的心力衰竭。

二

診斷

臨床對HFpEF的診斷仍面臨挑戰。患者的LVEF是正常的，而心力衰竭的體征和癥狀通常是非特異的，不能很好地區別心力衰竭與其他臨床情況。慢性HFpEF的診斷，特別是在有多個基礎疾病和沒有明顯中心液體負荷過重的典型老年患者中，是很麻煩的，而且缺乏經過驗證的金標準。為了提高診斷HFpEF的特異性，臨床診斷需得到靜息或運動時心臟功能客觀測量的支持。

根據2016ESC心力衰竭指南推薦HFpEF的診斷包括以下幾個方面：1、有心力衰竭的癥狀和（或）體征；2、LVEF≥50%；3、BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml；4、至少符合以下一條附加標準：a、有相關結構性心臟病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）；b、舒張功能不全；5、在不確定的情況下還應該進行負荷試驗或測量左室充盈壓是否升高。此外，還應考慮的其他因素有：應符合本病的流行病學特徵，即大多為老年患者、女性，心力衰竭的病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房顫動等，併除外心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。

三

治療

HFpEF患者的病理生理改變呈異質性，這與其不同的表型相關，包括不同心血管病和非心血管病。以往適用於所有HFrEF患者的經典治療方案並不適用於HFpEF患者。因此，對於HFpEF患者需更有針對性的個性化治療策略。相關研究將HFpEF按表型分為有HFpEF傾向疾病的表型，包括肥胖及代謝綜合征及糖尿病表型、高血壓表型、腎功能不全表型、冠心病表型；另外還可根據臨床表現進行表型分型，包括肺循環充血、心臟變時性異常、肺動脈高壓、骨骼肌乏力、心房顫動表型。以這兩種表型分類分別作為矩陣的縱橫坐標，最終進行個性化的治療方案[8-10]。例如對於有肥胖、代謝綜合征及糖尿病表型的患者，同時臨床表現表型又為肺循環充血的表型，這類患者佔HFpEF的80%以上，我們可推薦應用利尿劑、卡路里的控制、他汀類調脂葯、硝酸酯類藥物、ARNI藥物、螺內酯治療這類患者；對於心臟變時功能不全的患者，活動時心率不能隨身體代謝需要而相應增加，導致運動耐量下降，這時可給予頻率適合的新房起搏，改善運動耐量；對於合併肺動脈高壓的患者，可以給予肺動脈血管擴張劑、對於骨骼肌乏力患者，給予有計劃的運動訓練；對於合併心房顫動的患者給予電轉復為竇性心律和心率的控制，以及抗凝治療；對於高血壓患者給予控制血壓；對於腎功能不全患者必要時給予超濾治療[11]。但這種個性化治療的有效性還有待大規模的臨床試驗證實。

根據2017美國心力衰竭管理指南推薦：射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）C期HFpEF患者收縮壓和舒張壓應控制在現行指南推薦的範圍內（ⅠB）；推薦HFpEF且經容量負荷管理後持續性高血壓的患者收縮壓降至130 mm Hg以下（ⅠC-LD）；推薦HFpEF患者使用利尿劑減輕容量負荷導致的心力衰竭癥狀（ⅠC）；對於冠狀動脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性HFpEF，建議行冠狀動脈血運重建（ⅡaC）；根據現行臨床指南治療心房顫動可改善HFpEF患者心力衰竭癥狀（ⅡaC）；建議HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB控制血壓水平（ⅡaC）；推薦合適的HFpEF（EF≥45%，1年內BNP升高或心力衰竭住院，腎小球濾過率＞30 ml·min-1·1.73 m-2，肌酐＜221 μmol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率（ⅡaB-R）；不推薦HFpEF患者常規使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶5抑製劑改善活動耐量或生活質量（ⅢB-R）；不推薦HFpEF患者常規使用營養補充劑（ⅢB-R）。

目前，由於HFpEF的發病機制尚未明確，HFpEF患者的發病機制的研究、診斷和治療在未來還是一個巨大的挑戰。

參考文獻

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專家簡介

張瑤教授，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，心內科病區主任，主任醫師，博士研究生導師。 現為中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員，中國醫師協會心血管分會心衰學組委員，黑龍江省醫師協會心血管病學分會副主任委員，黑龍江省醫師協會高血壓學組副主任委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會代謝性心血管疾病專業委員會委員，中華醫學會心身醫學分會雙心學組委員，黑龍江省醫學會心血管分會委員，中國醫療保健國際交流促進會心臟重症專業委員會委員，中華醫學會哈爾濱市醫學會醫療事故鑒定專家。

作為通訊或第一作者共發表SCI文章9篇。論著2本，並參與國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓教材《預防醫學》的編寫。主持課題8項，其中包括2項國家自然基金，1項中國博士後基金，2項黑龍江省自然基金，1項黑龍江省海外學人科研基金。作為負責人，曾獲1項黑龍江省科技成果三等獎，2項黑龍江省教育廳科技成果二等獎，1項黑龍江省醫療新技術三等獎，1項黑龍江省醫療新技術一等獎。曾多次獲得哈爾濱醫科大學優秀教師稱號及連續多年獲院優秀科技工作者稱號。

（來源：《國際循環》編輯部）

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