DAPSA：用不用不是一個問題
DAPSA：用不用不是一個問題
van Mens等研究者於2018年2月份在Annals of the Rheumatic Diseases雜誌上發表了一篇標為「Ideal target for psoriaticarthritis? Comparison of remission and low disease activity states in a real-life cohort」的文章，對評估銀屑病關節炎（PsA）緩解和低疾病活動性（LDA）的不同標準進行了周密深入的分析，為廣大讀者呈現了有趣的數據結果（參見本微信公眾號5月17日推送的文章「銀屑病關節炎的理想治療目標是什麼？」）。為此，Schoels MM及其同事於2018年5月在Annals of the Rheumatic Diseases上發表了一篇通訊，從不同角度對該文章的數據和結論進行了解讀。
該文章首先指出，van Mens等通過PsA疾病活動指標（DAPSA）、臨床DAPSA（cDAPSA）、最小疾病活動度（MDA）、PsA疾病活動評分（PASDAS）和極低疾病活動度（VLDA）對緩解（REM）和低疾病活動度（LDA）進行評估。這些評估指標主要存在兩點差異：1）MDA和VLDA僅進行孤立狀態評估，因此不能提供實際疾病活動狀態方面的信息，而DAPSA、CDAPSA和PASDAS可進行連續評估，明確包括緩解和LDA在內的疾病活動狀態；2）DAPSA和CDAPSA與MDA、PASDAS和VLDA涉及的變數不同，後者涉及銀屑病的多個方面（皮膚受累、附著點炎、趾炎等）（PsoD），而前者僅關注PsA的關節受累，使得PsoD中的其他變數需要再進行單獨評估。有趣的是，在PsoD綜合評估的發展過程中，van Mens等研究者們在如何制定這些指標問題上顯然意見不一，因為這些指標中的變數組成各不相同。
之後，該文研究者們對是否需要採用多維評估方法評估PsA進行了闡釋。在分析後指出DAPSA是用於PSA和關節炎（而不是PsoD）評估工具。而由於在使用銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）或體表面積（BSA）確定銀屑病是否仍然活躍時，不用考慮患者是否達到DAPSA緩解，所以沒有必將PASI或BSA添加至複合評估工具和已被驗證的皮膚評分工具中。醫生會分別解釋銀屑病和關節炎的結果，事實上他們也被迫這樣做，因為這兩個領域疾病活動治療的意義明顯不同。在臨床實踐中「先綜合，再分離」策略並不合適。事實上，在之前的分析中這種多維方法已經被證明是不可靠的。PRESTA研究顯示，每周一次依那西普50mg或100mg治療伴有顯著銀屑病皮損的PsA患者的療效相當。最初試驗顯示，100 mg劑量改善皮損的療效更佳，但對關節炎、附著點炎和趾炎未顯示更佳療效。肌肉骨骼疾病的數據是通過傳統的單維測量獲得的，即ACR應答率、指/趾炎評分和附著點炎評分。然而，當採用多維度評估PsA時，存在劑量上的顯著差異，而在採用DAPSA評估時未發現這一情況。如果允許採用多維方法評估PsA結果，則意味著所有PsA患者均應使用每周一次100mg依那西普，而觀察到的差異僅是皮損治療反應不同。因此，PRESTA試驗原來採用的單維評分節省了大量的社會成本，而個體患者也可免於在更高劑量下可能出現更多的不良事件。那麼，使用多維度方法來評估PsoD，而不是PsA，也將會得出錯誤的結論。
最後，該文章強調風濕科醫師主要關注的是關節炎，他們在日常實踐中可以很好地應用DAPSA。事實上，如文章中所示達到DAPSA緩解的患者對所有其他肌肉骨骼的主訴均消失或幾乎消失，這也證實了本文研究者的結論。
總之，研究顯示僅極低比例的患者達到VLDA，這一數據意味著有必要針對PsA的殘餘皮膚病變（可能帶來風險和費用增加問題）採取治療措施。與之相反的是，DAPSA緩解率高表明患者在風濕科醫師指導下可以很好地管理PsA，而對於PsoD的其他指標，一些患者可能需要接受額外的局部或全身治療。
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