一個特殊案例的啟示

最新 06-09

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作者：甘肅民勤縣醫院徐惠昌

最近在工作中遇到一例比較少見的病例，事後回想起來，覺得很有必要將經過和體會總結出來，對臨床醫師是一種警示，對自己專業水平的提高和經驗的積累也有一定的幫助。

一位年近八旬的老年男性患者，因直腸腫瘤行病變腸管手術切除，術後病理診斷為「管狀—絨毛狀腺瘤，部分區域癌變為高分化腺癌」，鏡下見腫瘤侵及腸壁淺肌層，未見脈管和神經侵犯。看到這裡，覺得這個老爺子挺幸運的，快八十歲了，長這麼大瘤子，其實是個腺瘤癌變，尚處於病變的早期，這個手術沒白做！

且慢！還有一堆腸周系膜內腫大的淋巴結呢。挨個兒看完，我倒吸一口氣：奇怪了，怎麼19枚淋巴結里，只有1枚是淋巴組織反應性增生，別的都有轉移了？

而且轉移的腺癌形態結構明顯不同於腸壁的！腸壁的腺癌腺體結構緊密複雜，細胞呈高柱狀，胞漿豐富且分泌粘液，核位於基底部，明顯是個高分化的腺癌；而淋巴結里的腺體呈篩網狀，細胞核大卵圓且核仁明顯，胞漿豐富嗜伊紅色，分化程度遠不及腸壁的。

面對顯微鏡下這兩種不同的形態結構，再結合腸壁腫瘤浸潤的深淺，我覺的不能用正常的腸道腺癌淋巴結轉移來解釋，我想起平時網路聽課時一位專業大咖一再強調的一句話：「要對鏡下的一切表現能夠認識而且解釋得通，要做一個明明白白的病理醫生！」那什麼部位的腺癌可以表現為這樣的形態結構呢？

我百思不得其解。拿過病理申請單反覆閱讀，期望上面相關的臨床信息可以給我一點提示：XXX，男，78歲，腹痛伴粘液膿血便5月余......

慢！78歲老年男性，直腸腫瘤，會不會是相毗鄰的前列腺癌呢？我想起前不久還在專業網站上看到一例因前列腺癌行放射治療導致腸粘膜腺體發生異型改變，被誤診為腸癌而切除了腸管。又想起那位大咖反覆強調過：老年男性，膀胱和直腸的病變，一定要查前列腺，首先排除前列腺癌！再反覆在顯微鏡下閱片：腺泡狀結構，胞漿豐富粉染，核大，核仁明顯......我的心裡有數了！

給臨床大夫打電話，我提出了我的疑惑，臨床大夫說腹部彩超和CT檢查都沒有提示前列腺異常，「那就查一下PSA吧！」我仍不死心，至少我要明白到底是怎麼回事。

沒幾天，PSA（前列腺特異抗原，是提示前列腺癌的特異性腫瘤標誌物）結果出來了，遠遠高於正常值，我的判斷是正確的！那些轉移到淋巴結的癌組織應該是來自前列腺的，這個病人同時合併兩種腫瘤！

通過這一例，我深深體會到臨床疾病的複雜精深，可謂是處處有陷阱，一不小心就會掉進去，它不因為你在基層就不出現；也暗自慶倖幸虧現在網路發達，只要願意去學習，就可以通過網路直觀地學習各位專業大咖的學術講座，即使身在基層，也可以認識很多疾病；

再次認識到無論免疫組織化學和分子病理如何發展，形態學依然是病理診斷的最重要的基礎，要牢牢掌握各種病變的基本形態結構，善於從細節中發現問題，從而可以避免很多診斷陷阱。

因為沒有準確的病理診斷，就不會有正確的治療效果！

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