韓雅玲：高危冠心病PCI術後患者的心臟康復

韓雅玲

瀋陽軍區總醫院

中國工程院院士，著名心血管病專家。專業技術一級，主任醫師、教授，醫學博士，博士生導師...

面對眾多的心血管病急性發病和PCI術後患者，尤其是高危冠心病患者，目前我們關注的重點仍是發病急性期的搶救與治療，對於發病前預防以及發病後康復重視程度不夠。冠心病的康復是綜合性心血管病管理的醫療模式，是包括運動治療在內的心理－生物－社會綜合醫療保健,涵蓋發病前的預防和發病後的康復，是心血管病全程管理中的重要組成部分。心臟康復為心血管病患者提高治療效果和改善預後帶來了希望，對於高危冠心病PCI術後患者尤為重要。

??心臟康復旨在通過多學科合作，採取綜合干預手段，包括藥物、運動、營養、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養並保持健康的行為，促進健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，降低心血管發病率和死亡率，延長患者的壽命，同時提高患者的生存質量。心臟康復這些措施的落實，與二級預防密切相連，因此現代心臟康復既包含康復（恢復和提高患者的功能能力），也包含預防（預防疾病再發和死亡）的雙重含義。

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??心臟康復可區分為三個階段，分別是：Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（院外康復早期）和Ⅲ期康復（家庭康復）。心臟康復具體內容鑲嵌在這三期康復中，包括：生活方式改變（戒煙/飲食/運動）、雙心健康（包括睡眠管理）、循證用藥、生活質量評估與改善、職業康復等。不同康復階段的內容各有側重。我國相關領域專家共同討論已撰寫了《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》。共識在強調運動康復同時，也強調循證用藥、生活方式改善以及雙心健康和職業康復。

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??我中心自2015年4月開展心肺功能評估和心臟康復項目以來，已為7000餘例各類心血管病患者進行了心肺運動測試，並以運動處方為依據，指導患者的運動康復治療，並輔以藥物、心理、營養和戒煙處方，其中高危患者4200餘例，佔PCI術後患者90％以上。原則上無禁忌的冠心病和PCI術後患者均適合康復治療。老年人、多支病變、有過心肌梗死、多次PCI術史、伴心功能降低、糖尿病等合併症的高危患者，根據《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》均應考慮做心臟康復。高危冠心病人群，其運動風險雖高，但從心臟康復中獲益可能也更大。

??對 AMI 和（或）ACS 恢復期、穩定性心絞痛、PCI 或 CABG 後 6 個月內的患者，建議儘早進行康復計劃。同時應除外暫緩康復治療的患者，即不穩定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓 [靜息收縮壓> 160 mm Hg或靜息舒張壓 > 100 mm Hg]。應綜合患者既往史、本次發病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規輔助檢查，如心肌損傷標誌物、超聲心動圖（判斷有無心臟擴大、左心室射血分數）、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層。

??對於低水平運動（＜5METs）或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變、休息或運動中出現複雜室性心律失常、合併心原性休克或心力衰竭、嚴重心理障礙、LVEF低於40％、心臟功能儲備≤5METs、血肌鈣蛋白濃度升高的患者，可判定為高危患者。高危患者應根據患者的能力水平進行次極量或癥狀限制性運動負荷試驗。次極量運動試預先設定終點，為預測最大心率的70％左右或為主觀設定的代謝當量水平，如 5 METs。較低水平的次極量運動試驗常用於 AMI 後 4－6 d 的住院患者，作為早期運動康復的指導或為評價患者日常生活活動的能力提供依據。

??高危患者早期運動康復計劃因人而異，病情重、預後差的患者運動康復的進展宜緩慢，反之，可適度加快進程。一般來說，患者一旦脫離急性危險期，病情處於穩定狀態，運動康復即可開始。參考標準：⑴過去 8h 內無新發或再發胸痛；⑵心肌損傷標誌物水平 [肌酸激酶（CK）－MB 和肌鈣蛋白] 沒有進一步升高； ⑶無明顯心力衰竭失代償徵兆（靜息時呼吸困難伴濕性羅音）； ⑷ 過去 8h 內無新發嚴重心律失常或心電圖改變。通常康復干預於入院 24 h 內開始，如果病情不穩定，應延遲至 3－7 d 以後酌情進行。運動康復應循序漸進，從被動運動開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內步行以及上 1 層樓梯或固定踏車訓練。

?? 這個時期患者運動康復和恢復日常活動的指導必須在心電和血壓監護下進行（我中心使用遙測運動心電監護系統），運動量宜控制在較靜息心率增加 20 次 /mm 左右，同時患者感覺不大費力（Borg 評分

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??國際心臟康復體系發展已有百年歷史，並經歷了由否定、質疑到普遍接受的過程，現已成為一個蓬勃發展的學科。發達國家冠心病死亡率的大幅度下降得益於冠心病康復與二級預防，康復與二級預防已經成為決定醫療質量及患者生存質量的重要環節。心臟康復在中國，對於很多心血管醫生，曾經相對陌生。但可喜的是，經近三十年努力，尤其是近5年來中國的心臟康復工作已經快速起步，建立了數百家心臟康復中心，並在逐漸規範和完善之中。

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??我院心臟康復中心針對高危冠心病PCI患者的心臟康復隨訪發現，心臟康復治療在高危冠心病PCI患者中具有良好的可行性、安全性和有效性，對促進患者PCI術後的快速有效康復，具有較大的推廣意義。

作者：張劍 韓雅玲

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