2018歐洲高血壓管理指南重磅發布，高血壓診斷標準仍為140/90mmHg；歐洲發布應激性心肌病專家共識……
2018年6月第二周（總第52期）
▲2018歐洲高血壓管理指南重磅發布，高血壓診斷標準仍為140/90mmHg
▲歐洲發布應激性心肌病專家共識
▲既往心血管評分公式高估患病風險，新公式評估更為精準
▲ORBI評分：STEMI介入治療後心源性休克風險的評分工具
▲內臟神經阻滯用於治療急性心力衰竭，而傳統治療方式可能存在嚴重漏洞
▲我國原創研究探明STEMI患者斑塊侵蝕相關危險因素
▲心梗後睡眠狀態提示創傷後心理障礙風險，失眠者須警惕心理問題
▲抗膽鹼能藥物用於治療房顫合併心動過緩，或可避免起搏器植入
心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」
2018歐洲高血壓管理指南重磅發布，高血壓診斷標準仍為140/90mmHg
由歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯合推出的2018 ESC-ESH高血壓管理指南於昨日在西班牙正式發布。新指南指出，隨著老齡化情況加重和生活方式的改變，全球高血壓的發病率將持續增長，2025年的患病人數將達到15億。值得關注的是，新版指南關於高血壓的定義和分級標準沒有改變，仍然是SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg。指南強調，高血壓的篩查和診斷方法仍需加強，所有成年人均應進行高血壓篩查，並記錄在健康檔案中，血壓≤120/80mmHg的人群應至少每5年重複篩查一次，血壓介於120-129/80-84mmHg的人群應至少每3年重複篩查一次，血壓介於130-139/85-89mmHg的人群應至少每年篩查一次。新版指南中推薦對高血壓患者的心血管疾病風險使用SCORE系統進行分層評估，將為心血管疾病風險升高的患者帶來更多臨床獲益。指南對通過改變生活方式控制血壓給出了具體推薦，包括鹽攝入量、酒精攝入量、提高蔬果攝入量、減輕體重並維持正常體重以及常規體育鍛煉等方面。此次指南針對手術治療高血壓僅給出的是III級推薦，包近來大熱的腎去神經術以及壓力感受器刺激術等，認為目前沒有充分的臨床研究和隨機對照試驗提供證據支持。
歐洲發布應激性心肌病專家共識
Takotsubo綜合征（TTS）稱心碎綜合征、應激性心肌病、心尖球囊綜合征等。TTS的最常見癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，難以與急性心肌梗死區分。在疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，大約有1%～3%為TTS；在疑似STEMI的女性患者中，大約有5%～6%為TTS。該病在臨床中並不少見，但其診斷和治療仍一直存在爭議。近日，歐洲心臟雜誌（EHJ）發表了「Takotsubo綜合征國際專家共識」，共識共包括兩部分內容，上篇介紹了TTS的臨床特徵、診斷標準和病理生理學，下篇詳述了TTS的診斷、預後和管理。
研究者指出，最初，我們認為Takotsubo綜合征是一種良性疾病，最近，研究發現TTS與包括死亡在內的嚴重臨床併發症相關，而且它的發病率可能被低估了。TTS並發心源性休克和死亡的幾率與急性冠脈綜合征相當。Takotsubo綜合征的病理生理機制尚不完全明確，但大量證據顯示，交感神經激活是發病的核心機制。TTS的診斷常常具有挑戰性，因為其臨床表現、心電圖異常以及生物標誌物缺乏特異性，與急性心梗非常相似。目前缺乏一種良好、可靠的非侵入性工具以幫助TTS的快速診斷，左心室造影被認為是排除或確診TTS的「金標準」。
關於TTS的治療，目前缺乏前瞻性隨機臨床試驗，因此治療策略主要還是基於臨床經驗和專家共識。TTS在臨床上難以與ACS區分，所以首先應將患者轉診至具有影像學檢查能力的心臟科和心導管室。若有需要可給予嗎啡和氧療。心源性休克或心臟驟停後患者需轉入重症監護室。有研究顯示，ACEI或ARB與改善患者1年隨訪時生存率相關。
既往心血管評分公式高估黑人患病風險，新公式評估更為精準
目前最常用於評估心血管疾病的發病風險的是2013年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）臨床推薦的匯總隊列公式（pooled cohort equations, PCE），但有部分專家認為PCE風險評分並不準確，柳葉刀先前就曾發文指出其過高的估計了某些人群的患病風險，並使得一些不需要進行二級預防的患者也開始服用他汀和阿司匹林。而近日發表於《內科醫學年鑒》(Annals of Internal Medicine)上的一項研究提出了一種全新的心血管疾病風險評估公式。該研究納入了26689名無心血管疾病病史的的受試者，進行10年以上的隨訪，隨訪的終點事件為非致死性心梗、冠心病源性死亡以及腦卒中。結果顯示2013年的PCE公式高估了許多患者的發病風險，尤其是在黑人人群中估計誤差尤為明顯，約有1/3的黑人的患病風險被高估，同時又低估了部分白人的患病風險。而新的風險評估公式要更為準確，並且如果依據新的估算公式，美國將有1180萬名可以從高危降低為低危，從而減少服用他汀、阿司匹林和降壓藥物的人群。研究者表示，他們還需要在其他人群中進一步驗證這一風險計算公式，但是指南恐怕已經是時候做出改變了，因為舊的公式已經被多次證實不夠準確了。
ORBI評分：STEMI介入治療後心源性休克風險的評分工具
儘管隨著冠狀動脈介入診療技術的發展與普及，目前患者發生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）後接受即刻PCI的比例越來越高，但是心源性休克仍然是STEMI患者接受PCI治療後經常需要面對的問題之一。近日發表於《歐洲心臟雜誌》（EHJ）的一項研究提出了一個用於評估STEMI患者PCI後心源性休克發生風險的評分工具——ORBI評分。該研究首先納入了6838名入院時無心源性休克、擬行PCI的STEMI患者作為建模隊列，納入了11個心源性休克相關變數，包括年齡、既往卒中病史、心率、心功能分級以及血壓等等，得出一個風險預測評分後，再另外納入2208名STEMI患者作為驗證隊列，用於驗證該評分工具的準確性。該評分將患者的心源性休克風險分為低危、中低危、中高危以及高危四個類型，結果發現該評分能夠較為準確地預測出STEMI患者入院後是否為心源性休克的高危患者。研究者表示該研究為心梗患者的風險分層提供了又一有效評估工具，並幫助判斷患者的預後。
內臟神經阻滯用於治療急性心力衰竭，傳統治療方式可能存在嚴重漏洞
心力衰竭被認為是心血管疾病的最後一個戰場。傳統觀點認為體液容量增多是導致失代償性急性心力衰竭的主要原因，而近來的兩項最新研究提出了不一樣的觀點，認為原本分布於腹腔的體液被不恰當的重新分配至心肺可能是急性心力衰竭的真正原因之一，而內臟神經阻滯則是從根本上解決這一問題的關鍵療法。儘管兩項研究僅共計納入了15名受試者，但這是內臟神經阻滯治療心力衰竭首次應用於人體。研究者表示，腹部可容納的體液佔全身血容量的近1/5，將心肺和腹部的體液進行重新分布將會是一個理想的心衰治療靶點，而阻滯內臟神經就可以實現體液重新分布。目前已有的數據顯示，在10例射血分數保留的心衰患者中，手術切除內臟神經後的3個月時間裡，患者的心臟充盈壓力、運動能力和生活質量都得到了有意義的改善，並且術後6個月內還出現了有益的反向重構，以及左心室舒張功能的改善。而另一項研究中，5例失代償性慢性心力衰竭患者在短暫的完全內臟神經阻滯（通過在第11至第12胸椎骨水平通過透視引導的利多卡因注射實現）後的90分鐘內，心內充盈壓力、心輸出量和呼吸困難都有了顯著改善。
研究者表示，若體液的不合理分布被證實是心衰的主要原因之一，那麼對於很多患者來說我們既往常用於心衰的利尿劑將不能改善癥狀反而加重腎臟負擔。
我國原創研究探明STEMI患者斑塊侵蝕相關危險因素
急性冠脈綜合征最常見的三大發病機制是斑塊破裂（plaque rupture, PR）、斑塊侵蝕（plaque erosion, PE）和鈣化結節（calcified nodule, CN）。研究表明約35％心源性猝死和25％急性心肌梗死是由斑塊侵蝕導致。斑塊侵蝕已成為ACS發病機制及治療策略探討的熱點問題。近日發表於歐洲心臟雜誌（EHJ）的一項來自我國哈爾濱醫科大學的于波教授團隊的研究對STEMI患者發生斑塊侵蝕的相關危險因素進行了探究。研究納入了822名進行了OCT檢查的STEMI患者，其中近1/4的患者發生了斑塊侵蝕（n=209），近70%的患者發生了斑塊破裂（n=564）。分析發現，小於50歲的女性患者中斑塊侵蝕發生了較高，與斑塊破裂的患者相比，斑塊侵蝕的患者中吸煙者所佔比例更高，但是高脂血症、高血壓、慢性腎臟病以及糖尿病的比例更低。超過一半的斑塊侵蝕發生於前降支，而斑塊破裂發生於前降支和右冠的比例類似。
心梗後睡眠狀態提示創傷後應激障礙風險
創傷後應激障礙（PTSD）是指一些曾遭遇過可怕的、令人驚恐或危險經歷的人所發展出的一種心理障礙，源自於在遭受創傷事件之後本能的產生恐懼感。美國哥倫比亞大學醫學中心的科研人員曾納入24項研究相關進行薈萃分析發現，約1/8的急性冠脈綜合征（ACS）的患者會在發病後出現創傷後應激障礙的癥狀，並且與沒有PTSD的患者相比，患PTSD的ACS患者在1到3年內再發心梗或死亡的風險增加了一倍。近日一項來自於第32屆睡眠協會年會的研究發現，ACS發病後一個月內出現睡眠紊亂的患者發生創傷後應激障礙的風險會相對增加，解決患者心梗後的睡眠障礙可以幫助預防不良心理問題的出現。研究納入了270名平均年齡61歲的ACS患者。結果發現在發生ACS一個月後，56%的患者存在睡眠不足(
研究者表示，睡眠障礙是創傷後應激障礙的特徵之一，睡眠不足會導致生理壓力增加，例如自主神經系統失調，激活交感神經系統，低質量的睡眠也入院讓我們感到焦慮或壓力，這可能是睡眠問題導致PTSD發生髮展的一種機制。
抗膽鹼能藥物用於治療房顫合併心動過緩，或可避免起搏器植入
心房纖顫通常表現為心動過速，但也有部分患者表現為房顫伴心動過緩，心動過緩可能是由於迷走神經張力增加，藥物影響房室結，或存在傳導系統疾病。對於由傳導系統疾病引起的癥狀性心動過緩，藥物治療通常是無效的，多數需要植入起搏器治療。近日發表於內科學年鑒的一例個案報道提出，使用抗膽鹼能藥物莨菪鹼可治療房顫合併心動過緩，並避免植入起搏器。該個案報道描述的是一例98歲的房顫合併心動過緩的老年男性，由於存在多種合併症無法植入起搏器，心率為每分鐘40-50次，予以莨菪鹼0.125毫克舌下含服後靜息心率為每分鐘70 - 80次，此後每天用藥四次，劑量同前。
但研究者表示，還需要進一步的大規模研究明確該療法是否真正適用於所有房顫伴心動過緩的患者，還有很長的路要走。
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策 劃：劉 巍 醫聲網
內容提供：劉 巍 席子惟
文字編輯：張曉靜 吳 玲
後期製作：子 琪 蔣京花
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