營養、代謝與癌症的關係

「人過中年，吃得過多且超重的人，比那些體重正常或偏低的人，有較大的可能性死於癌症……似乎可以合理推測，避免超重能夠防止人類相當數量的癌症……甚至持續的中等程度的熱量限制或體重控制也會遏制腫瘤的發生。」寫下這段文字的時間是令人震驚的：1953年！在那年出版的《癌症研究進展》第一卷里，阿爾伯特·坦南鮑姆（Albert Tannenbaum）和赫伯特·西爾維爾斯通（HerbertSilverstone）撰寫了一篇題為《癌症相關的營養學》綜述文章。

營養和癌症的流行病學研究

飲食顯然是導致患消化系統癌症的可能原因，特別是在人群之間發病率表現出差異很大的那些癌症，食道癌便是其中一例。在食道癌發病率高的布列塔尼（Brittany）地區，發病率增高的主要是男性，並且國際癌症研究機構（IARC）的早期研究已經明確指出吸煙和飲酒是致病因素。飲食因素的研究[ 在布列塔尼和諾曼底（Normandy）研究中也探索過 ] 表明柑橘類水果對健康具有保護作用，這可能與水果中維生素C 的含量有關。

不同於布列塔尼和諾曼底的研究，在伊朗裏海沿岸地區延續到西南的厄爾布爾士（Elburz）山脈，那裡的男性和女性均為食道癌的高發人群。為了準確地記錄這些發病率，1969 年德黑蘭大學和IARC 共同努力建立了一個以人群為基礎的癌症登記。該登記結果證實了沿岸東部，現在被稱為戈勒斯坦（Golestan）省的地方，是食道癌的高發區。特別是在貢巴德（Gonbad）北部地區，主要是土庫曼（Turkmen）民族居住的半沙漠平原，在那裡女性發病率還遠高於男性。發病率由東向西穩步降低，距戈勒斯坦以西300km 處，發病率只有最高值的十分之一，且以男性病例為主。

為了闡述疾病發生存在特殊模式的原因，20 世紀70 年代IARC 開展了幾項合作研究。他們研究了幾種不同的可能因素，特別是低的社會經濟地位、喝燙茶帶來的熱損傷，以及暴露於因燃燒某物質（也包括使用鴉片）產生的致癌物。然而，沒有一種因素能合理地確定為致病原因。經過平靜的20 年，在21 世紀又開始了新一輪的調查。這項調查的一個關鍵組成部分是戈勒斯坦隊列研究，它是由IARC 與德黑蘭大學以及美國國家癌症研究所合作開展的食道癌前瞻性研究。

在研究中，收集一種或多種情況下有關飲食的信息，然後將其與隨後癌症的發生相關聯（前瞻性隊列研究，如戈勒斯坦隊列研究），這比收集癌症病例和非癌症對照的飲食信息（病例- 對照研究）更為可取，因為它不易受偏見和誤差的影響。癌症患者，因為疾病原因時常改變飲食；並且在報告他們早些時候吃的食物，可能非常不準確，除了那些可以清楚地記得事項以外，如飲酒。然而，前瞻性研究比病例- 對照研究更加困難和冗長，它需要招募大量人員並收集每個人的飲食信息，才能獲得足夠數量的癌症病例 ——通常是至少10 年之後 ——來探索飲食項目和癌症發生之間的關係。瑞典馬爾默（Malm?）市的一個興趣小組著手進行了前瞻性飲食研究，這給IARC 帶來了「熱身」的機會；他們協作開展了試點調查研究，並展示了使用複合飲食評估方法的可行性。

歐洲癌症和營養前瞻性調查

開端

自20 世紀80 年代初，科學界已經意識到，關於飲食- 癌症假說令人信服的答案只能通過進行有大量樣本的前瞻性隊列的研究來獲得。哈佛公共衛生學院在1976 年開始了「護士健康研究」，並在80 年代得到了擴展。在歐洲，歐洲共同體於1985 年建立的「歐洲防癌計劃」為IARC 開展這方面的研究提供了一個極好的機會。在這個計劃中，考慮到該項研究將涉及相當數量的歐洲國家，飲食被指定為優先重點項目。這將意味著要在多個國家之間來組織並採用統籌以及標準化的方案，來組建一項大型研究項目。

在國際範圍內測量食物及營養：在多種人群中進行飲食評估，在方法學上是一個重大挑戰。歐洲癌症和營養前瞻性調查（EPIC）參與者的飲食評估是採用多種不同的預先在當地開發並經過驗證的方法來進行的。這些研究的結果，結合「靈活統一」的需要，指導著合適測量方法的選擇。在各個中心之間，這些方法需要儘可能地保持一致，這樣允許不同隊列間的結果可以相互比較。同時，他們也需要靈活地適應當地情況。

廣泛的數據採集

在每個EPIC 合作中心，他們都要收集每個參與者有關飲食、人體測量（身高、體重、腰圍、臀圍）、醫療記錄和生活習慣圖譜的詳細資料。

這些信息還包括有關教育和社會經濟地位；目前的工作，過去和現在的職業（可能會暴露於致癌物）；既往病史，紊亂或外科手術；一生吸煙歷史；一生飲酒歷史；體育活動（職業，散步，騎自行車，園藝，家務，鍛煉身體，爬樓梯）；月經和生育史；使用外源激素避孕和絕經後激素替代療法。在大多數EPIC中心，在招募時也測量血壓。從大約40 萬參與者中採集的生物樣品包括血漿、血清、白細胞和紅血細胞。獨特的一點是，IARC 和EPIC 中心對生物樣本進行了「樣品分開」 的存儲方式。

隨訪50 多萬人的挑戰

20世紀90年代中期，EPIC 研究開始了對參與者的常規隨訪，以確定參與者是否生存或是被診斷出患有任何類型的癌症。另外，還跟蹤計量他們在生活方式、健康狀況、診斷的疾病以及相關治療等方面的變化。這個追蹤調查在招募志願者後幾年內，在所有EPIC 研究中心至少要進行一次。到2016 年，預計在隊列里癌症發生人數估計將超過9.6 萬。這樣大數目的癌症發生病例，以及收集到的相應生活方式數據和血液樣本，使得EPIC 有可能更精確地和更有信心地來闡述關於幾種普遍和少見癌症的病因以及預防方面最先進的科學假說。

豐碩的並不斷擴大的科學成果

早期結果

1999 年，隊列招募一結束，EPIC 便開始有成果產出。第一份報告公布了10個國家隊列中所有人口全貌。他們的身體特性（如身高，體重）、體育活動，以及生活習慣如吸煙和喝酒，在國家內部和國家之間似乎都存在著差異。這些觀察到的變化正是初步選定從北到南，從東到西歐洲研究區域的理由，旨在控制飲食和生活方式的變化，使研究能夠最大限度地來識別癌症風險的相關因素。例如，研究發現在國家之間酒類消費存在巨大差異：每位婦女每天飲酒量從希臘的3 ～4g 到在丹麥的約20g；再到西班牙男子的每天40g 左右。

特別重要的是，在歐洲南部國家與歐洲中部及北部之間，表現出在食品消費和飲食模式上的差異。跟以前的任何研究相比，這些差異描述得更為準確。EPIC 這些初步結果提高了調查水準，並有助於人們對這10 個歐洲人群中與健康相關的個人和營養特性有更好的了解。

隨訪結果

當某一個特定的癌症病例累積到足夠數量時，便開始對這一癌症進行研究。這些研究無論過去還是現在，都是通過國際多學科工作組來進行的，且每個工作組專註於一個研究主題（如乳腺癌與脂肪攝入的關係，或結腸癌與纖維性食物的相關性）。工作組由多種成員組成，取決於參加該小組的每個研究人員的興趣，並由在IARC 內主管EPIC，或來自積极參与的合作國家任何一位研究人員來負責統一協調和領導。來自EPIC 網路以外的研究人員也經常被邀請來參加工作組的工作，特別是那些能夠貢獻某些特殊專業知識的人員。

有兩種主要類型的研究正在實施。第一種類型是只需使用調查問卷收集數據（如飲食、生活方式習慣，或體育鍛煉）或人體測量（如身高和體重）。這些是通過對超過50 萬人的整個隊列進行分析，並依據中心、國家、性別等進行分組分析來完成的。第二種類型的研究需要對血液樣本進行測試，如測定血漿中維生素的濃度或用基因分析方法測定白細胞中DNA 的遺傳變異體。這些研究中的實驗室測量值，可用於癌症病例與隊列中隨機抽取的樣本的比較。這類設計被稱為嵌套在隊列研究中的病例- 對照研究。本質上它提供的信息和超過50 萬人的整個隊列研究是等同的，然而只需要在實驗室里分析幾百或幾千個樣品，這樣能夠有所保留地利用這些寶貴的血液樣本。

EPIC 項目已經產出近1000 篇同行評審的文章（見epic.iarc.fr），並且EPIC的研究結果在科學文獻中已經獲得了將近3 萬次的引用。關於營養、代謝和遺傳因素在癌症發展中起作用的證據方面，EPIC 的研究結果雖然不完全，卻在穩步增加。營養因素對癌症發展的相關性得到了幾個具體研究結果的支持。

胃癌、乳腺癌和前列腺癌

研究發現血漿中高水平的維生素C、一些類胡蘿蔔素、視黃醇、α- 生育酚以及高攝入的穀物纖維和經常堅持地中海飲食與降低胃癌風險相關；而紅肉和加工肉類的食用卻與增加的胃癌風險相關。飽和脂肪高攝取量和高飲酒量與婦女乳腺癌的增加相關聯。乳蛋白和乳製品中鈣的大量攝入則與增加的前列腺癌風險相關聯。

結腸癌

關於結腸癌一個清晰的風險模式已經出現。如下圖所示，結腸癌風險隨著紅肉和加工肉類食用量的增加而升高，但該風險隨著纖維素食用量的增加而降低。這些發現被世界癌症研究基金會（WCRF）的專家組和美國國家癌症研究所（AICR）在他們的評估中視為關鍵證據，認為有令人信服的證據表明紅肉和加工肉類會導致結腸癌。他們還認為，食用源於植物性食品中的纖維素對結腸癌具有預防作用，這方面的證據也是令人信服的。

飲食可以預防癌症

歐洲癌症和營養前瞻性調查（EPIC）更多研究結果除了結腸癌這項發現外，EPIC的另外兩項成果與癌症預防有很大的關聯性。身體脂肪[ 用身體質量指數（body mass index，BMI）來衡量] 以及腹部脂肪（由腰圍或腰圍與臀圍比率）與任何原因導致死亡的相對危險性有明顯的相關性。這個結果是源於所有的癌症、心血管疾病和呼吸系統疾病的死亡率的增加，並且這一發現在性別之間及國家之間都是一致的。

《新英格蘭醫學雜誌》中的一篇論文發表了這些分析結果，該論文被廣泛引用為體內脂肪對所有癌症死亡率的不利影響的關鍵信息。特別是，腰圍越小，死亡率越低。來自EPIC 結果挑戰了醫學上長期持有的理念，即「理想體重」——那些從身體質量指數（BMI）來看非常瘦的人們表現出增加的死亡率，實際上是由於他們的BMI 低，但是相對腰圍大的一種假象。這一新的發現已經被其他流行病學調查所證實，並得到IARC 最近一項有關肥胖對全球癌症負擔的貢獻的研究結果所支持（參見「癌症模式、趨勢和負擔」）。肥胖是由於飲食中卡路里的攝入和熱量支出之間的不平衡所致。當然，飲食也可以通過除肥胖以外的其他因素來影響癌症的發生。

WCRF / AICR 簽發了一系列與飲食相關的防癌建議，總結為六點：體內脂肪、體育活動、促進體重增加的食品和飲料、植物性食物、動物性食物和酒精飲料（對女性來說，還有第七點，即哺乳）。他們開發了一個數值打分系統來反映EPIC 每一位參與者靠近建議值的程度。例如，相對於植物性食物，每天吃的水果和蔬菜平均多於400g 的人得1 分，每天吃200 ～ 400g 的人得0.5 分，而那些每天吃200g 以內的人得0 分（為參與者的三分之一）。當每一位參與者的所有分數相加時，你會發現最高綜合得分的人與最低綜合得分的人相比，死亡率減少了三分之一。這個比例的降低也實用於所有癌症、心血管疾病，以及呼吸系統疾病所引起的死亡。

從知識到行動

以EPIC為基礎的研究結果對於癌症以及其他慢性疾病的預防具有重大意義。首先，他們指出，體內脂肪和熱量不平衡的負面影響，即飲食和體育活動，對死於癌症風險的影響。他們還表明，除了熱量的不平衡外，癌症風險更大地受飲食中的其他因素影響。其次，這些影響還延伸到其他的非傳染性疾病，尤其是糖尿病、心血管疾病，以及呼吸系統疾病（參見「EPIC 和非傳染性慢性疾病」）。因此，通過與飲食相關的干預措施來預防非傳染性疾病這扇門已在大幅範圍內打開。然而，我們必須認識到，非傳染性疾病的預防，僅僅通過給個人提供值得稱讚的建議，或通過醫療衛生服務的干預，是不能奏效的。正如陳馮富珍（世衛組織總幹事）所指出：「衛生部門無法控制那些既便宜又方便的加工型垃圾食品、抽煙和飲酒，以及與久坐的城市生活習慣相關的體重問題……非傳染性疾病的急劇上升表明了其他部門和國際體系制定的政策給健康帶來巨大的間接損害。明白正確的政策是一件容易事，但將這些政策付諸實施是一項巨大挑戰。建立並實施促進健康的政策，意味著推行公平就要面對一些非常強大且無處不在的商業利益衝突。」推動公平可以採取非凡且成功的形式，只要研究人員和健康專業人員堅持不懈的努力，不是將科學證據作為一個自身的終結（儘管是高尚的），而是作為一個工具來行動。了解到這些，竟然發現癌症可能是你親自「喂」出來的，你還敢繼續任性的吃吃吃嗎？保持身材、保持健康，從此刻開始，馬上行動起來吧！

本文摘編自（意）魯道夫·薩哈希（Rodolfo Saracci），（英）克里斯托弗·P. 懷爾德（Christopher P. Wild）著，江桂斌等譯《國際癌症研究機構：第一個五十年（1965—2015）》一書第八章，內容有刪減。

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