魏社鵬版醫學百科 「腦溢血」

魏社鵬版醫學百科「腦溢血」

「腦溢血」，學名叫「急性自發性腦內出血」。

「腦溢血」本質上是第2個最常見的「中風」（學名叫「卒中」）起因，在頻率上僅次於「腦梗」。

就全球範圍而言，「腦溢血」的年發病率在16~33%之間。

A.病因

和「腦溢血」相關的潛在的病因很多，「高血壓」、「腦澱粉樣血管病」、「囊性動脈瘤破裂」和「血管畸形」佔了最主要的部分。

「高壓性血管病」是「腦溢血」最常見的原因。「腦澱粉樣血管病」是 老年患者中 腦葉內「腦溢血」最常見的原因，而「血管畸形」則是 兒童 最常見的「腦溢血」病因。其他病因還包括腫瘤，凝血病等。除去 「高血壓」，「老齡」和「抗血栓治療」（例如口服 阿司匹林 或 華法林）都是「腦溢血」的危險因素。

B.臨床表現

患者通常表現為與部分腦組織相對應的、急性的發作的、局灶性的神經損害。

大的「腦溢血」，會伴隨出現 升高的「腦壓」 以及 意識水平的降低

5~30%的「腦溢血」會並發「癲癇發作」，尤其是「腦溢血」的位置處於較為表淺的。

C. 影像檢查

所有患者都應該接受「頭顱CT檢查」，CT能可靠的顯示「腦溢血」，雖然「腦溢血」具體的病因尚不能確定。

對比增強的「頭部MRI」在探測「腦溢血」的潛在原因方面很有用處。這些可能的病因包括「血管畸形」、「腫瘤」和「腦澱粉樣血管病」。

那些沒有「高血壓」或 其他已知病因的患者應當給予其他檢查手段來評估潛在的病因，例如，「凝固功能檢查」、「毒物學篩查」和其他血管影像檢查，例如MRI或CT血管造影。

C.治療

「腦溢血」患者在重症監護病房（ICU）接受治療，總的管理事項包括：

1. 一般措施

①停止使用所有「抗凝藥物」（例如華法林）和「抗血小板藥物」（例如阿司匹林），選用「合適的藥物」來立即逆轉已經存在的「抗凝作用」。

②維持患者正常的體溫，評估和治療「發熱源」。

③「生理鹽水」應當被用來維持和代替體液。

④使用「胰島素」來治療高血糖（避免血糖大於10.3mmol/L），低血糖應當被避免。

⑤防止「腦溢血」患者誤吸的方法包括保持「禁食狀態」直到吞咽功能得到評估。

⑥最新的指南建議，在發病後第1個24小時一定要積極監護和治療，此階段要推遲考慮「拒絕心肺復甦」的醫囑。

⑦預防「深靜脈血栓形成」以及「靜脈血栓栓塞」。

2. 降低「腦壓」

增高「腦壓」的初始治療措施包括：床頭抬高30度、鎮痛、鎮靜。靜脈用的鎮靜藥物有「異丙酚」、「依託咪酯」或「咪達唑侖」。「止痛」和「鎮咳」藥物可以選用「嗎啡」或「阿芬太尼」。

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3. 血壓管理

明顯的「血壓升高」會通過持續促進出血而使「腦溢血」惡化。拉貝洛爾、尼卡地平、艾司洛爾、依那普利、肼苯噠嗪、「硝普鈉」和「硝酸甘油」都是有用的靜脈用降低血壓的藥物。

對於收縮壓大於200mmHg的患者，建議靜脈連續滴注降壓藥物，每5分鐘測血壓一次(Grade 2C)。

收縮壓大於180mmHg，或懷疑「腦壓」增高時，建議監測「腦壓」、降低血壓、努力維持「腦灌注壓」在61~80mmHg的水平。

收縮壓大於180mmHg ，沒有「腦壓」升高的表現時，建議採用間歇或者持續靜脈用藥適度降低血壓，保持平均動脈壓在110mmHg左右，目標血壓在160/90mmHg，並每15分鐘監測血壓一次。

4. 抗癲癇和止血

●腦出血後臨床上表現「癲癇發作」的患者，建議給予合適的靜脈用「抗癲癇藥物」從而快速控制「癲癇發作」。

●「重組活化Ⅶ因子」治療「腦溢血」仍在調查研究當中，不建議在臨床試驗之外使用。

5. 手術治療

手術清除幕上「腦溢血」後的「腦內血腫」仍存在爭議，現有的指南認為「標準的開顱手術」僅限於那些有威脅生命的「佔位效應」的「腦葉內血腫」，且「血腫」距離「皮層」的距離小於1cm。常規的「小腦幕上腦內血腫清除」不被推薦。

小腦部位的「腦溢血」，如果「血腫」直徑大於3cm的且臨床癥狀持續惡化的患者，或有「腦幹壓迫」、和/或「腦室梗阻導致腦積水」出現時，建議立即外科手術清除出血。

6. 預後和隨訪

「腦溢血」患者在發病後30天之內的死亡率在35~52%之間。倖存者中，功能性康復的預後取決於「出血」的位置、「血腫」的大小、意識水平、患者年齡、以及總的「健康狀況」。

治療「高血壓」是最重要的降低「腦溢血」再次發病的步驟。推薦患者「停止吸煙」，減少「酒精攝入」和「可卡因使用」。

「腦溢血」複發的年發生率2~3%，腦葉內的「腦溢血」比深部位置的「腦溢血」更容易複發。

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