神經根型頸椎病診療指南

1.定義

神經根型頸椎病是指頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發病理改變累及神經根，並出現相應節段的上肢放射性疼痛、麻木等臨床表現者。

2.神經根型頸椎病在中國傳統醫學無對應的名稱，相應描述散見於「痹證」「項強」「頭痛」「頸筋急」「頸肩痛」「項痹病」等範疇。

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3診斷

3.1診斷要點

3.1.1病史

長期伏案工作，或有頸椎外傷史。

3.1.2臨床癥狀

疼痛為神經根型頸椎病的主要癥狀。急性期患者活動頭頸部可以引起頸、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚間可因痛重而影響休息。少數患者需用手保護患部，防止觸碰頸部而加重癥狀。急性期患者需檢查頸椎間盤是否突出，慢性期患者多感頸部或肩背部酸痛、上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外，尚有上肢肌力減弱、肌肉萎縮。部分患者患肢可呈現腫脹，皮膚色暗紅或蒼白。風寒及勞損可為發病的誘因，但部分患者無明顯誘因。神經根型頸椎病患者絕大多數是單一神經根受到壓迫，只有0.2%的患者出現兩根神經根受累。各節段神經根發病率為：C7神經根最常受累 （43% ~69%），其次為C6（18%~28%）、C8（6% ~13%）和C5（2% ~7%）。T1神經根雖然參與構成臂叢，但因其處於T1/2椎間孔內，很少受累。

3.1.3體征

查體可見頸部發僵，肌肉緊張、痙攣，病變椎間盤相應的頸椎橫突下方、棘突、棘突旁等部位可以有深壓痛，患側肩胛內上角和內緣也可有壓痛點，並向相應的神經根分布區擴散。頸部活動受限，以仰頭及頭部向病側彎曲時活動受限最為明顯。

此外，在不同的部位還可以有感覺減退或過敏、肌肉萎縮或肌腱反射減弱等表現。上肢肌力減弱為運動神經受損引起，表現為患者持物費力，甚至脫落。肢體骨骼肌由2根以上的神經共同支配，若單獨神經受損表現為輕度肌力減弱，若為主要的神經根受累，側可出現明顯的運動功能障礙。

頸椎間盤退變後向側後方突出或鉤椎關節出現增生，可刺激或壓迫相應節段的神經根，並出現相應的臨床表現：

頸3~4椎間隙以上的病變，可刺激或壓迫頸3或頸4神經根，患者常感頸部疼痛，並向頭枕部放散，風池穴附近可有壓痛，枕部皮膚麻木。但一般頸3~4椎間隙以上節段出現退變而發生頸椎病者較少見。

頸4~5椎間隙病變，可刺激或壓迫頸5神經根，患者常感疼痛經肩頂部、肩胛骨內緣上部、肩部放射至上臂外側，很少到前臂。醫生檢查時，發現肩部及上臂外側可有痛覺過敏或痛覺減退區，上臂外展、上抬的三角肌肌力減退，嚴重者可發現肩部的三角肌、斜方肌及岡上肌的肌肉萎縮，失去正常豐滿的外形而塌陷。

頸5~6椎間隙的病變，可刺激或壓迫頸6神經根，患者除頸部、肩胛骨內緣、肩部、前胸部及前臂橈側 （前臂的拇指側）疼痛、麻木外，還可放射到上臂外側、前臂橈側 （前臂的拇指側）以及拇指和食指。醫生檢查時，可發現上臂外側、前臂橈側以及拇指和食指痛覺過敏或減退，屈肘力量 （肱二頭肌力）較弱，肱二頭肌腱反射減退，肱橈肌腱反射減弱或消失，嚴重者可出現肱二頭肌萎縮。

頸6~7椎間隙病變，可刺激或壓迫頸7神經根，患者感疼痛沿頸肩上臂放射至前臂背側、食指及中指。醫生檢查時，可發現患者食指和中指痛覺過敏或減退，伸肘力量減弱，肱三頭肌腱反射減弱或消失，伸腕與伸指肌力有時也可減弱。

頸7與胸1椎間隙的病變，可刺激或壓迫頸8神經根，患者疼痛在頸部、肩部、肩胛骨內下緣，並常沿上臂內側和前臂尺側 （即前臂的內側或小指側）放射至無名指和小指，手的精細活動功能障礙。醫生檢查時，可發現患者小指和無名指痛覺過敏或減退，食指、中指、無名指與小指屈曲以及分開與併攏的力量常有減弱，嚴重者可見手部肌肉萎縮明顯，一般無腱反射改變。

3.1.4特殊檢查

臂叢牽拉試驗陽性。椎間孔擠壓試驗（壓頂試驗）陽性。

3.1.5影像學檢查

X線正位片可見鉤椎關節增生；側位片可見頸椎生理前凸消失或反弓，椎間隙變窄，椎體前後緣有骨質增生，項韌帶可有鈣化現象；過伸過屈位片可顯示病變節段不穩定，病變節段在屈伸時活動過度；頸椎斜位片可見鉤椎關節有骨刺形成，並突向椎間孔，使椎間孔變小。核磁共振或CT檢查可顯示椎間盤突出、神經根管狹窄及神經根受壓的表現。

·腱反射有時可減弱，體檢時應注意兩側對比。

1.Spurling試驗：也稱椎間孔擠壓試驗。使患者頭側屈向患側同時後仰，檢查者用雙手自患者頭頂向下按壓，誘發或加劇患側肩部及上肢疼痛時為Spurling征陽性。

2.上肢伸展試驗：又稱臂叢牽拉試驗，使患者頭部側屈向患側並稍後仰，同時維持上肢於伸肘伸腕位，外旋肩關節誘發或加劇患側肩部及上肢疼痛麻木時為陽性。

·神經根型頸椎病的影像學檢查是診斷不可或缺的依據，神經根型頸椎病的診斷必須同時具備以下幾個條件：①具有頸椎病的臨床表現；②影像學檢查顯示頸椎間盤或椎間關節有退行性改變；③影像學徵象與臨床表現相應，即影像學所見能夠解釋臨床表現。此診斷標準強調臨床表現和影像學檢查結果同時出現，且能相互印證、解釋。

神經根型頸椎病的影像學檢查包括X線片、CT、MRI等。

1.X線平片：正位片可見鉤椎關節 （Luschka關節）骨刺形成。側位片示椎間隙變窄，椎體前後緣骨刺形成，頸椎生理前凸減小或消失。斜位片上可觀察到鉤椎關節、椎後小關節的病變。這些改變可隨年齡增加愈加明顯，以頸4~5最為多見。

根據頸椎動力位片可對頸椎穩定程度作出判斷。椎體水平移位大於3.0mm，相鄰兩椎間隙成角相差大於11°，可診斷為頸椎不穩定。2.脊髓造影：正位、側位及斜位片上均可顯示病變節段神經根的充盈缺損。正位片所示充盈缺損偏向患側，而在斜位片充盈缺損更為明顯。側位片充盈缺損位於前方，與椎間盤水平相一致，但程度較輕。一般不能很好顯示椎間孔內壓迫。由於CT和MRI的檢查已能基本解決頸椎間盤病變的診斷，而脊髓造影又存在一定的風險，臨床已很少運用脊髓造影這種檢查方法。

3.椎間盤造影：注入造影劑後通過觀察髓核的形態，判斷病變椎間盤。造影劑注入時應注意誘發的疼痛性質和部位是否與臨床癥狀相同。一般用於判斷椎間盤源性疼痛。

4.CT掃描：突出的椎間盤組織呈密度增高影，而CT能很好顯示椎間孔的骨性結構。不足之處是神經根與椎間盤及黃韌帶等在密度上的差別不大，會影響診斷的正確性。

5.MRI：頸椎椎間盤的信號一般要強於腰椎，其中央的髓核信號明顯強於周圍纖維環。脊髓組織信號為中等強度，其周圍的腦脊液及硬膜囊信號較低。在T2加權圖像上，椎間盤的信號較T1加權像明顯增強，退變後的椎間盤信號則明顯降低。MRI可較為準確地顯示突出的頸椎椎間盤組織對神經根的壓迫，其中以軸位像更具診斷價值。但在Luschka關節增生肥大時與突出的椎間盤在T1加權像上較難區分。

4辨證

4.1風寒阻絡證

患肢竄痛及麻木，以疼痛為主；頸部活動受限，僵硬，怕風畏寒，有汗或無汗。舌苔薄白，脈浮緊或緩。

4.2寒濕阻絡證

患肢沉重無力或疼痛麻木，手指屈伸不利；伴頭疼、胸悶、納呆，頸部活動受限。舌苔胖大，邊有齒痕，脈沉或弦滑。

4.3血瘀氣滯證

頭、頸、肩、背以及上肢疼痛麻木，呈脹悶感；疼痛呈刺痛樣，痛有定處，拒按，夜間痛甚。舌質紫暗有瘀斑瘀點，脈弦澀。

4.4氣血虧虛證

患肢及指端麻木，手部肌肉萎縮；指甲凹陷無光澤，皮膚枯燥發癢，頭暈眼花，面色不華，驚惕不安。脈弦細或細澀。

4.5肝腎虧虛證

患肢麻木疼痛，腰膝酸軟，兩目乾澀，頭暈眼花，耳鳴，失眠多夢，咽干口燥。舌體瘦，舌質紅絳，少苔或無苔，脈弦細或細數。

5治療

5.1治療原則

約90%的頸椎病患者經過非手術治療可獲得痊癒或緩解。所以，絕大多數神經根型頸椎病宜採用非手術治療，只有少數患者需要手術治療。神經根型頸椎病在急性期癥狀較重，疼痛劇烈。急性期可以採用常規的脫水療法，如20%甘露醇250ml快速靜滴，以及綜合物理療法和頸圍制動。在慢性期可以根據患者的體質、病情等因素辨證採用以下療法。

5.2非手術治療

5.2.1手法治療患者端坐位，頸部自然放鬆，醫者採用按法、揉法、 法等放鬆頸部軟組織後站於患者身後。讓患者的頭部水平旋轉至極限角度，最大屈曲，達到有固定感。醫生以肘部托患者下頜，輕輕向上牽引3~5秒鐘。囑其放鬆肌肉，肘部用短力快速向上提拉。操作成功可以聽到一聲或多聲彈響。善後採用揉、擊、拿、散等手法放鬆頸肩部肌群，進一步解除肌肉痙攣，改善血液循環，消除軟組織的炎性反應。

以上手法治療隔日1次，7次為一療程。

5.2.2藥物治療

5.2.2.1風寒阻絡證

治法：祛風散寒，通絡止痛。

主方：桂枝加葛根湯或葛根湯（《傷寒論》）加減。

常用藥：葛根、麻黃、桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗。

5.2.2.2寒濕阻絡證

治法：散寒除濕，溫經止痛。

主方：羌活勝濕湯（《脾胃論》）加減。

常用藥：羌活、獨活、薑黃、當歸、黃芪、赤芍、藁本、防風、甘草、川芎等。

5.2.2.3血瘀氣滯證

治法：活血化瘀，行氣止痛。

主方：桃紅四物湯（《醫壘元戎》）加減。

常用藥：秦艽、川芎、桃仁、紅花、熟地黃、白芍、當歸、五靈脂、香附、牛膝、羌活、沒藥、地龍。

5.2.2.4氣血虧虛證

治法：補益氣血，養筋止痛。

主方：八珍湯（《丹溪心法》）加減。

常用藥：白朮、茯苓、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人蔘、木香、甘草、當歸、遠志、川芎、熟地黃、白芍。

5.2.2.5肝腎虧虛證

治法：補益肝腎，通絡止痛。

主方：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。

常用藥：仙茅、仙靈脾、知母、黃柏、巴戟天、當歸、獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人蔘、芍藥、甘草。

5.2.3針灸治療

一般取頸5~6夾脊穴；如出現枕大神經痛，取頸2~4夾脊穴；肩外沿上臂外側痛，伴有前臂橈側至手腕有串麻及酸麻感，取頸4~5夾脊穴；若疼痛串麻至拇指、食指，取5~6夾脊穴；疼痛串麻至中指、無名指，取6~7夾脊穴；疼痛串麻至無名指、小指，取頸7、胸1夾脊穴。取穴時患者端坐，微低頭，醫者以30號1~1.5寸毫針，從夾脊穴快速刺入棘突根部，有沉緊感後進行調氣，平補平瀉，使氣感向患者項、肩、臂傳導。

在第五掌指關節尺側後方赤白肉際處取後溪，行常規消毒後，快速直刺0.5~0.8寸，平補平瀉，使針感向掌背手指及肩肘放射。

電針：採用某種型號電針儀，負極接夾脊穴留針，正極接後溪穴留針，電流量以患者舒適為度，採用連續波，頻率180次/分。每次30分鐘，每日1次，10次為一療程。

5.2.4牽引多採用坐位頜枕弔帶法。牽引力方向與軀幹呈前傾20°，以使椎間孔和椎間隙增至最大。牽引力開始時為3~4kg或略多，漸增至10kg或略多，每次治療20~30分鐘，每日1~2次，20次為一療程。重症者可卧位牽引，時間8~10小時。若牽引力過大，患者感覺顳頜關節不適、頭暈，甚至虛脫，應立即中止治療。

5.2.5其他治療

神經根型頸椎病的治療方法較多，除上述療法外，還有硬膜外腔注射、頸部椎旁註射、低頻脈衝電、骶管滴注、高壓氧、刮痧、經皮頸椎棘上韌帶和棘間韌帶松解、頸神經根阻滯、砭石、穴位埋線、穴位貼敷、硬膜外封閉等方法，因尚缺乏系統的臨床研究，有待進一步客觀評價，暫不列入本指南推薦方法。

5.2.6綜合治療

將以上各種療法中的兩種或兩種以上的方法同時、相間或相繼用於同一患者時稱為綜合治療。綜合治療是神經根型頸椎病臨床常用的治療方法，可以發揮綜合效應，提高療效。但是，由於各種療法的選擇、配伍原則、方法和時機尚無定論，故目前尚未形成高級別證據支持的成熟的綜合治療方案。

5.3手術

神經根型頸椎病手術具體方法有：開放性前後路手術、脊柱顯微內鏡椎間盤髓核摘除術、射頻消融髓核成形術、經皮激光椎間盤汽化減壓術等。手術的適應證為：系統非手術治療6個月以上無效或反覆發作；臨床癥狀、體征與X線檢查神經定位一致，疼痛劇烈，有急性進行性肌萎縮；有多神經根刺激癥狀，急性劇烈疼痛，影響正常生活者。各種手術都有一定的優缺點：開放性手術風險大、併發症多、創傷大，同時還要受到患者自身條件的限制；射頻消融髓核成形術、經皮激光椎間盤汽化減壓術不適於頸椎間盤脫出合併嚴重頸椎管狹窄或局限性狹窄者、突出的頸椎間盤出現鈣化或骨化或後縱韌帶骨化者、有頸椎手術史者、肥胖短頸穿刺困難以及神經官能症者。

5.4功能鍛煉1．避免或糾正不良體位姿勢。2．適度的體育鍛煉及功能訓練(如背部張力帶結構鍛煉等)。

5.4.1前屈後伸

站立位，頸肩放鬆，頸椎緩慢向上拔伸，緩慢前屈，達最大幅度，靜力保持5秒鐘，再回復中立位；頸椎緩慢後仰，達最大幅度，靜力保持5秒鐘，再回復中立位。如此重複10次。

5.4.2旋頸望踵

站立位，雙足分開，與肩同寬，雙手自然下垂，頸肩放鬆，頸椎緩慢向上拔伸，頭頸左旋，雙眼向後下方儘力望對側足後跟，在最大幅度用力拔伸頸部，保持約5秒鐘；還原後右側重複同樣動作。如此重複10次。

5.4.3回頭望月

站立位，雙足分開，與肩同寬，雙手自然下垂，頸肩放鬆，頸椎緩慢向上拔伸，頭頸左旋，雙眼向左側後上45°眺望，在最大幅度用力拔伸頸部，保持約5秒鐘；還原後右側重複同樣動作。如此重複10次。

5.4.4雛鳥起飛

站立位，雙足分開，與肩同寬，雙手在身後相握，用力向後拉伸，雙肩上聳，同時頭頸緩慢向上拔伸，儘力後仰，頸肩、背部肌肉用力收縮保持5秒鐘，頸肩部肌肉放鬆恢復中立位。如此重複10次。

5.4.5搖轉雙肩

站立位，雙手自然下垂，同時雙肩依次由中立位向後、後上、前上、前到中立位做最大幅度緩慢搖轉10次，再由前向後相反方向緩慢搖轉10次。

每次鍛煉持續5~10分鐘，每天堅持兩次。頸椎康復的練習要因人制宜，量力而行，循序漸進，持之以恆。每次鍛煉以疼痛等病情無加重，頸肩背部有輕微酸熱、舒適為度。

手法治療頸椎病可分為三步治療：

1.第一步：放鬆手法。根據患者的病變部位、程度和體質酌情選擇手法，一般持續5~10分鐘。放鬆痙攣僵硬的頸肩肌群，促進局部血液循環，達到舒筋通絡、宣通氣血、解痙鎮痛的效果，同時也為下一步手法的運用打好基礎。

2.第二步：旋提手法。

（1）病人端坐位，頸部自然放鬆，醫者採用按法、揉法、 法等放鬆頸部軟組織後站於患者身後。

（2）讓患者的頭部水平旋轉至極限角度，最大屈曲，達到有固定感。

（3）醫生以肘部托患者下頜，輕輕向上牽引3~5秒鐘。

（4）囑其放鬆肌肉，肘部用短力快速向上提拉。操作成功可以聽到一聲或多聲彈響。

3.第三步：善後手法 （可以採用放鬆手法中的揉、擊、拿、散等法）。放鬆頸肩部肌群，進一步解除肌肉痙攣，改善血液循環，增加局部血液供應，消除軟組織的炎性反應，從而起到疏風通絡、消炎止痛、調和氣血之功。

以上手法隔日1次，7次為1個療程。

附：鑒別診斷：)具有頸部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表現的疾患

1．頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：

為慢性勞損性疾病，與長時間的不良姿勢和年齡有關；表現為非特異性的肩臂部疼痛，可通過細緻的體格檢查、根性的疼痛及感覺異常鑒別。

2．胸廓出口綜合征：

由於頸叢神經根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫C8、T1神經根所致，下頸椎處的血管雜音和X線顯示頸肋有助於診斷本病。

3．進行性肌萎縮：

具有進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特徵的下運動神經元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發性背部"肌肉震顫"表現，但無感覺障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。

4．尺神經炎：

表現為無名指、小指麻木和手內在肌萎縮，可有肘部外傷病史；肘部神經溝處壓痛，尺管Tinel征陽性，有時可觸摸到索狀變性的尺神經，且無前臂麻木。

5．肱骨外上髁炎：

又稱"網球肘"，肘部外上方局部疼痛，用力時加重；多有肘部反覆屈伸、旋轉用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛陽性，Mills征陽性。

6．腕管綜合征：

由腕管內容積減少或壓力增高，使正中神經在管內受壓引起；以橈側3～4個手指麻木、疼痛，拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現；腕管Tinel征陽性，Phalen征陽性。

7．心絞痛：

可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區疼痛及胸悶氣短表現，而心電圖有明顯改變，服用硝酸甘油類藥物可以緩解癥狀。

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(二)其他類型的頸椎病

1．頸型頸椎病：

枕部及頸肩部疼痛，頭頸活動受限，頸肌緊張，多無上肢癥狀；X線檢查可見頸椎序列改變及退行性變。

2．脊髓型頸椎病：

上肢無力、不靈活，下肢無力、步態不穩，嚴重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進，肌張力增高，病理征陽性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行性脊髓壓迫。

3．交感型頸椎病：

頸性眩暈並與體位改變相關，同時可有心悸、血壓不穩或視物不清等多種癥狀；X線檢查可見頸椎椎間不穩表現。

(三)頸椎骨實質性病變

1．頸椎結核：

既往不明原因發熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續性疼痛明顯，影像學檢查可見椎間破壞為主要表現，可形成後凸畸形或頸椎病變節段序列差。

2．頸椎腫瘤：

頸部疼痛，呈持續性、漸進性加重表現，可伴有運動、感覺障礙。影像學檢查可見椎體骨質破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內等。

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