美國癌症協會推薦：結直腸篩查年齡提前至45歲！篩查應該怎麼做？

ACS誠意推薦：珍愛生命，及早篩查。

作者丨鯨魚

來源丨醫學界腫瘤頻道

結直腸癌（colorectal cancer, CRC）顧名思義就是起源於結腸或直腸的癌症。結腸和直腸所組成的大腸是消化系統的最後部分，食物中最後的一些水分和營養物質經過它的努力被吸收殆盡，剩下的固體廢物就會變成便便。它既生產便便，也是便便的搬運工，直到我們和便便說再見。

圖1 結直腸本人[1]

而這位不怕臟、不怕累的「功臣」一旦發生了癌變，那可就不妙了！結直腸癌在男女性之中都是最常見的癌症類型之一，其發病率隨著社會經濟水平的發展而水漲船高，目前已躍居男性第三大癌症，在女性中更是僅次於乳腺癌的第二大癌症，同時也是導致死亡的最常見癌症之一[2]。

不過，如果更多的人能夠在沒有癥狀時就通過篩查儘早發現結直腸癌，那就可以預防許多結直腸癌所導致的死亡[2]。 韓國的經驗告訴我們，癌症篩查能有效提高了癌症的早期診斷率和五年生存率[3]——2000年以來，韓國結直腸癌的生存率已經提高了10%，到2010-14年更是躍居全球首位[4]。

圖2 世界不同地區結直腸癌的五年生存率[2]

正是由於意識到了篩查的重要性，美國癌症協會（American Cancer Society, ACS）和疾病預防和控制中心（CDC）共同聯合發起的美國國家結直腸癌圓桌會議稱：結直腸癌的篩查為預防疾病和早期發現提供了無與倫比的益處，甚至計劃在2018年之前，要讓80%的50歲以上美國成年人進行定期的結直腸癌篩查。

不久之前，國際癌症研究機構（IARC）在權威醫學雜誌NEJM上發表了關於結直腸癌篩查的觀點（NEJM：結直腸癌篩查怎麼選？國際癌症研究機構這樣推薦！），比較了多種結直腸癌的篩查方法並作出了評估[5]。

而近日，ACS也不甘寂寞，趕緊發布了自己的結直腸癌篩查推薦意見[6]——只不過，這次推薦的篩查篩查起始年齡居然提早到了45歲！

一

幾個小問題，告訴你到底該怎麼做！

在這一推薦發布的同時，ACS還非常貼心地附送了一個幫助大家做出篩查決定的工具，為患者和醫生共同做出最為合適的決定提供支持（https://www.cancer.org/health-care-professionals/colon-md.html）[7]。不過，這一工具又是英文，又要上網，我用不來怎麼辦？

不怕！CA早就想到了這點，將30多頁的推薦濃縮成了幾個小問題[8]，讓大家一看就懂！

1. 長了息肉就是得癌了嗎？

• 大多數結腸直腸癌起源於結直腸內層、被稱為息肉的新生物。長了息肉並意味著得了癌症，但如果放任不管，隨著時間的推移（一般是很多年），一些息肉可能會變成癌症。

• 篩查有助於找到並消滅許多可能會發展成癌症的息肉，因此篩查可以幫助預防結腸直腸癌。即使已經得了癌症，篩查也有助於其更早被發現，更容易治療。

2. 我究竟該怎麼篩查？

• ACS建議結直腸癌一般風險的人群從45歲開始定期篩查，有可供選擇的測試方法有多種。

• 身體健康的人群，定期篩查應該持續到75歲。

• 對於76-85歲的人群，應基於個人偏好、整體健康狀況以及之前的篩查記錄作出決定。

• 年齡超過85歲的人不建議再接受結直腸癌篩查。

3. 什麼叫平均風險？

如果你沒有下述的情況，那麼你就屬於結直腸癌一般風險的人群：

• 結直腸癌或某些類型息肉的病史；

• 結直腸癌家族史；

• 確診或疑似遺傳性結直腸癌綜合征，如家族性腺瘤性息肉病（ familial adenomatous polyposis, FAP）、林奇綜合征（Lynch syndrome，遺傳性非息肉性結腸癌或HNPCC）

• 炎症性腸病（潰瘍性結腸炎或克羅恩病）的病史；

• 過去曾因癌症行腹腔或盆腔放射治療。

如果你不是結直腸癌一般風險的人群可能需要更早開始篩查和/或更頻繁地進行篩查。

4. 篩查有哪些方法？

結直腸癌的篩查主要分為兩類：基於糞便尋找結直腸癌的徵兆或直接通過「看一看」來檢查結直腸內是否存在異常。

基於糞便的檢測

• 糞便免疫化學檢測（Fecal immunochemical test, FIT）：檢測少量糞便樣本中是否存在潛血，這可能是癌症或息肉的徵兆。糞便樣本可以在家收集；每年一次。

• 愈創木脂糞便隱血試驗（Guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT）：同樣檢測少量糞便樣本中是否存在潛血，糞便樣本可以在家收集；每年一次。

• 多靶標糞便DNA檢測（Multitarget stool DNA test, mt-sDNA）：收集所有的糞便至實驗室進行DNA改變和潛血檢測；每3年一次。

可視的結直腸檢測

• 結腸鏡檢查（Colonoscopy）：醫生在結直腸中通過內窺鏡來尋找異常區域並可能同時將其去除。在檢查前一晚，你需要徹底清潔腸道，以便醫生在檢查過程中能夠清楚地看到結直腸的內部結構。大多數人會在檢查時時候麻醉鎮靜，但不麻醉也可以完成這一檢查；每10年一次。

• CT結腸成像技術（Computed tomography colonography, CTC）：通過CT成像技術顯示結直腸內部的異常區域，在檢查前一天也需要像結腸鏡檢查一樣徹底清潔腸道，但通常不需要麻醉鎮靜；每5年一次。

• 柔性乙狀結腸鏡（Flexible sigmoidoscopy, FS）：醫生將一根比結腸的鏡短的軟管放入直腸和結腸下部尋找異常部位，通常僅需使用非處方灌腸葯清潔腸道，大多數患者不需要鎮靜；每5年一次。

最後文章指出，最重要的是要定期篩查；如果非結腸鏡篩查試驗出現陽性結果，應及時進行結腸鏡檢查。

二

憑啥提前？用數據來說話

這是ACS時隔10年以來第一次更新其結直腸癌篩查推薦，此次推薦唯一、也是最為特別的改變就是將篩查的起始年齡從50歲提前到了45歲。

過去10年以來，其他機構和組織所做出的結直腸癌篩查推薦起始年齡均為50歲，美國預防服務工作組（US Preventive Services Task Force, USPSTF）2016年更新的指南也推薦50歲開始[9]——為什麼ACS你就要提早5年？

口說無憑，推薦的更改當然需要用數據來說話。由於過去推薦50歲開始結直腸癌篩查，45-49歲人群的結直腸癌篩查及疾病數據相對不足，但也足以用於分析。

50歲以下人群結直腸癌發病率增加

圖3 50歲以上人群發病率下降，50歲以下人群發病率反而上升[6]

過去的二十年中，由於篩查和風險因素的影響，50歲以上人群CRC的發病率穩步下降；然而，自1994年以來，50歲以下人群的CRC發病率增加了51％。

其中，尤以直腸癌更為顯著，在20-49歲的人群中，直腸癌的發病率從1991年的2.6/10萬增長到了2014的5.2/10萬，近乎翻番。而與50後相比，90年後患結腸癌的風險是父輩的2倍，患直腸癌的風險更是高達其4倍——害怕！

45-49歲人群結直腸癌篩查率低

圖4 不同出生/診斷年齡的結腸癌發病率[6]

分析45-49歲人群的結直腸癌發情況可以發現，雖然目前這一人群（31.4/10萬）的結直腸癌發病率不及50-54歲人群（58.4/10萬），但這可能並不是真正的風險低，而是接受篩查較少的結果。

50-54歲人群接受結直腸癌篩查的比例為45.3%，而45-49歲人群中接受結直腸癌篩查的比例僅有17.8%，因此45-49歲人群結直腸癌發病率低更可能是因為沒有篩查，所以沒有發現。

同時，40-49歲人群結直腸癌的發病率隨著年齡每年會增加1.3%，而50-54歲人群每年的增長則不到其一般，僅有0.5%，這意味著目前45-49歲的人群老了之後患結直腸癌的風險仍然將持續存在。

圖5 結直腸癌所造成的死亡和壽命損失人年數[6]

另外，在美國2010-14年期間由於結直腸癌所導致的死亡中，50-54歲年齡組（7.6％）與45-49歲年齡組（5.1％）相近，而由此造成的壽命損失年數（person-years of life lost, YLL），45-49歲年齡組（10%）的貢獻也與50-54歲年齡組（13％）相近。

圖6 提前篩查所能獲得的益處估算[6]

就這一更新，許多專家也發表了自己的評論[10]。

ACS負責癌症篩查工作的Robert Smith指出：

ACS作出從45歲開始結直腸癌是基於與USPSTF相同的數據和模型。

不應該將這一推薦視為ACS與USPSTF之間的矛盾，實際上USPSTF曾經考慮過是否要將篩查的起始年齡提早到45歲，但由於2016年更新時的時機尚未成熟，因此選擇了保持50歲開始篩查的推薦。

這並不意味著USPSTF錯了，而是因為經過2年支持更早篩查的證據越來越確鑿，在最新的推薦中作出這一改變只是由於ACS數據更新。

USPSTF主席、美國愛荷華大學的Susan J. Curry博士解釋道：

USPSTF 2016年的推薦基於當時可用的關於結直腸癌篩查益處和危害的證據。當時，有關50歲以下人群篩查的數據有限。因此，USPSTF建議50-75歲人群進行篩查。不過作為醫生，我們希望患者和醫生能繼續探討結直腸癌篩查，以便每個人都能做出明智決定。

美國紐約西奈山醫院（Mount Sinai Hospital）的Daniel M. Labow評論：

降低開始篩查的年齡可能讓我們找到那些正好在篩查年齡之下的患者，也許有人會問：為什麼不幹脆提前到30歲呢？

因為根據目前的數據，提前到30歲開始篩查似乎弊大於利，因此謹慎地將篩查年齡提前到45歲或許是件好事。接下來，這一人群的篩查數據將被收集起來，以確認這一改變的影響。

參考文獻

[1] Susan Standring, et al. (2008). Gray"s Anatomy - 40th Ed. 2008, Elsevier Limited. International Edition ISBN: 978-0-8089-2371-8.

[2] Torre, L. A., Bray, F., Siegel, R. L., Ferlay, J., Lortettieulent, J., & Jemal, A. (2015). Global cancer statistics, 2012. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 65(2), 87-108. doi: 10.3322/caac.21262.

[3] Yoo, K. Y. (2008). Cancer control activities in the republic of korea. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2008 May;38(5):327-33. doi: 10.1093/jjco/hyn026.

[4] Claudia Allemani, Tomohiro Matsuda, Veronica Di Carlo, Rhea Harewood, Melissa Matz, & CONCORD Working Group, et al. (2018). Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet, published online Jan 30, 2018. doi:10.1016/ S0140-6736(17)33326-3.

[5] Béatrice Lauby‐Secretan, Nadia Vilahur, Franca Bianchini, Neela Guha, and Kurt Straif. (2018). The IARC Perspective on Colorectal Cancer Screening. NEJM, published on March 26, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1714643.

[6] Wolf, A. M., Fontham, E. T., Church, T. R., Flowers, C. R., Guerra, C. E., LaMonte, S. J., Etzioni, R. , McKenna, M. T., Oeffinger, K. C., Shih, Y. T., Walter, L. C., Andrews, K. S., Brawley, O. W., Brooks, D. , Fedewa, S. A., Manassaram‐Baptiste, D. , Siegel, R. L., Wender, R. C. and Smith, R. A. (2018). Colorectal cancer screening for average‐risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21457.

[7] Volk, R. J., Leal, V. B., Jacobs, L. E., Wolf, A. M., Brooks, D. D., Wender, R. C. and Smith, R. A. (2018). From guideline to practice: New shared decision‐making tools for colorectal cancer screening from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21459.

[8] American Cancer Society. (2018). Screening for colon and rectal cancer in average‐risk adults. CA: A Cancer Journal for Clinicians, First published: 30 May 2018. doi:10.3322/caac.21458.

[9] Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. (2016). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016;315: 2564-7255. doi: 10.1001/jama.2016.5989.

[10] Roxanne Nelson. Begin Colorectal Cancer Screening at Age 45, Says ACS. Medscape, May 30, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/897351 Last assessed on 2018-06-05.

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