2018年中西醫執業醫師實踐技能真題賞析
王某，男，72歲。2016年1月20日初診。
患者20年來常出現咳嗽咯痰癥狀，每年發作1～2次，多在冬春季節。近5年來逐漸出現喘息，動則加劇。住院多需要靜脈應用「抗生素」、「平喘止咳藥」才能控制。2周前因咳喘，心悸胸悶，下肢輕度浮腫等症住院治療，現好轉後出院來門診調治。症見喘咳無力，氣短難續，痰吐不爽，心悸，胸悶，口乾，面色晦暗，唇甲發紺，神疲乏力。既往有40年吸煙史，平均每日20支左右。
查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。慢性病面容，神清，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及濕啰音，心音遙遠，心率92次/分，律齊，肺動脈瓣區第二心音亢進。舌淡暗，脈細澀無力。
輔助檢查：血常規：白細胞8.2×109/L，中性粒細胞64%。胸部X線：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高，心影向右擴大。心電圖：肺型P波出現。超聲心動圖：右心室、右心房增大。
中醫疾病診斷：肺脹
中醫證候診斷：氣虛血瘀證
西醫診斷：慢性肺源性心臟病（代償期/緩解期）
西醫診斷依據：略
中醫治法：益氣活血，止咳化痰
方劑：生脈散合血府逐瘀湯
藥物組成：略
西醫治療措施：（緩解期）
1.呼吸鍛煉。
2.預防感染。
3.氧療。
王某，女，73歲。
患者既往有冠心病史10餘年，近日於活動後感到心悸，胸悶，胸痛。現症：心悸，胸悶時作，呼吸困難。
查體：BP：120/80mmHg。心率50次/分，心音低鈍，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。舌質暗，脈遲無力。
輔助檢查：心電圖：心肌缺血，三度房室傳導阻滯。
中醫疾病診斷：心悸
中醫證候診斷：心脈痹阻證
西醫診斷：心律失常（緩慢性心律失常-Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯）
西醫診斷依據：略
中醫治法：益氣養陰，養心通脈
方劑：血府逐瘀湯加減
藥物組成：略
西醫治療措施：
1.一般治療。
2.心率顯著減慢時：阿托品、異丙腎上腺素藥物治療。
3.必要時人工心臟起搏。
郭某，女，65歲，已婚，退休工人。2015年11月22日初診。
患者10餘年前於勞累後感覺心悸、胸脅滿悶，並逐漸出現夜間卧位則心悸加重，需坐起後得以緩解。近日氣溫驟降，上述癥狀加重。現症：夜間不能平卧，心悸氣短，畏寒肢冷，食慾減退，下肢水腫，尿少。
查體：T：37.8℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：130/70mmHg。慢性病容，半卧位，頸靜脈怒張；兩下肺聞及細濕啰音；心尖搏動彌散；心濁音界向兩側擴大，以左下為主；心率110次/分，聞及早搏10次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝肋下8cm，肝頸靜脈反流徵陽性；下肢凹陷性水腫。舌暗淡，舌苔白滑，脈細弱數。
輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，頻發房性早搏，T波低平。胸部X線片：心影普遍增大，兩肺明顯淤血徵象，肺動脈圓錐突出。
中醫疾病診斷：心悸
中醫證候診斷：陽虛飲停證
西醫診斷：慢性心力衰竭（全心衰竭）
西醫診斷依據：略
中醫治法：益氣溫陽，蠲飲平喘
方劑：真武湯加減
藥物組成：略
1.一般治療：節飲食、暢情志、慎起居。（注意休息）
2.藥物治療（強心利尿擴血管）：ACEI、β阻劑、利尿劑、地高辛。
3.非藥物治療：根據情況選擇CRT、ICD，手術。
1.望聞切診：基本是脈診、舌診
1.患者採取坐位和仰卧位，醫生姿勢略高於患者。（2 分）
2.患者面向自然光線，頭略揚起，自然將舌頭伸出口外，舌體放鬆，舌面平展，舌尖略
向下，盡量張口使舌體充分暴露。（3 分）
3.望舌順序是先看舌質，再看舌苔；先看舌尖，再看舌中、舌邊，最後看舌根。（3 分）
4.必要時可配合刮舌或揩舌的方法。（2 分）
臨床意義:舌質-舌色(淡紅,紅,紫)、舌形(胖/瘦)；舌苔-苔質(,厚薄,潤燥)、苔色(黃,白)
1.患者體位：囑患者採取坐位或仰卧位。（2 分）
2.醫生指法
（1）選指
醫生選用左手或右手的食指、中指和無名指三個手指指目診察。（1 分）
手指指端平齊，手指略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角。（1 分）
（2）布指
以中指按在掌後高骨內側動脈處（中指定關）。（1 分）
食指按在關前（腕側）定寸，用無名指按在關後（肘側）定尺。（1 分）
（3）動指：運指分舉法、按法、尋法、總按與單診等。（2 分）
3.醫生平息：醫生在診脈時注意調勻呼吸，即所謂「平息」，一方面醫生保持呼吸調勻，清心寧神，可以自己的呼吸計算病人的脈搏至數，另一方面，平息有利於醫生思想集中，可以仔細地辨別脈象。（1 分）
4.切脈時間：一般每次診脈每側不少於1 分鐘，兩側以3 分鐘左右為宜。（1 分）
臨床意義
浮-表證
沉-里證
遲-寒證，邪熱結聚
數-熱證，里虛證
滑-痰濕食積、實熱，青壯年、孕婦
澀-氣滯血瘀-
濡-濕困
弱-陽氣虛衰，氣血俱虛
細-氣血俱虛
弦-肝膽病、疼痛、痰飲、老年
外科洗手包含七步洗手法、肥皂水刷手兩法部分，以往只考察刷手法。
注意詢問考官是否回答洗手法。
中醫問診:癇病，肩周疼痛三個月,C0PD，乾咳性胸痛伴消瘦乏力三個月，自汗，潮熱盜汗2月問診，帶下量多+下腹疼痛+尿黃便秘，浮腫，心悸+心煩失眠，胸脅脹痛5天，腹痛綿綿, 尿血灼熱
偏頭痛、風寒襲絡落枕、痰熱壅肺哮喘、嘔吐、泄瀉（濕熱）、氣滯血瘀痛經、急性腰扭傷、踝關節扭傷、風火牙痛、暈厥、虛脫、高熱、抽搐熱極生風、心絞痛、
不寐的治療方案
補虛瀉實，調整陰陽。
腹痛中虛臟寒的治法方葯
證候：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈沉細。
治法：溫中補虛，緩急止痛。
方葯：小建中湯加減。
（不確定）眩暈痰濁中阻證主症,治法方葯
證候：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉，胸悶噁心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。
治法：化痰祛濕，健脾和胃。
方葯：半夏白朮天麻湯加減
厥證虛實辯證要點
實證者表現為突然昏仆，面紅氣粗，聲高息促，口噤握拳，或夾痰涎壅盛，舌紅苔黃膩，脈洪大有力。虛證者表現為眩暈昏厥，面色蒼白，聲低息微，口開手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脈細弱無力
便秘診斷依據
1.排便間隔時間超過自己的習慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。
2.大便糞質乾結，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。
3.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等症。
4.本病常有飲食不節、情志內傷、勞倦過度等病史。
兩者同系胃部病變，同系胃失和降，胃氣上逆，同有嘔吐的臨床表現。反胃病機多系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之穀物所致，癥狀特點以朝食暮吐，暮食朝吐，食後或吐前胃脘脹滿，吐後轉舒，嘔吐與進食時間相距較長，吐出量一般較多；
嘔吐的病機為胃失和降，胃氣上逆，癥狀特點是嘔吐與進食無明確的時間關係，吐出物多為當日之食，嘔吐量有大有小，食後或吐前胃脘並非一定脹滿。
陽水多因風邪、瘡毒、水濕所致。發病較急，每成於數日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚綳急光亮，按之凹陷即起，兼有發熱惡寒等表證；或煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結，皮膚瘡瘍等毒熱證，屬表證、實證，一般病程較短。
陰水病因多為飲食勞倦、先天或後天因素所致脾腎虧損。發病緩慢，或反覆發作，或由陽水轉化而來。腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚鬆弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，兼見神疲乏力，納呆便溏，腰酸冷痛，惡寒肢冷等脾腎兩虛之證，屬里、虛或虛實夾雜，病程較長。
高血壓急症治療原則
（1）迅速降低血壓 靜脈給葯。
（2）控制性降壓 逐步控制性降壓，不可驟降。
（3）合理選擇降壓藥 首選硝普鈉、酌情選用硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液等。
原發肝癌檢查
1.腫瘤標記物檢測 甲胎蛋白。
2.超聲顯像 篩查首選。
3.電子計算機X線體層顯像（CT）小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4.磁共振顯像（MRI）
5.肝動脈造影 常用於診斷小肝癌，有一定創傷性，不列為首選。
6.肝穿刺活檢
（一）左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表現為主。
1.癥狀
（1）呼吸困難 勞力性呼吸困難最早出現。
（2）咳嗽、咳痰、咯血
2.體征
（1）肺部體征 兩肺底濕性啰音
（2）心臟體征 肺動脈瓣區第二音（P2）亢進、心尖區舒張期奔馬律和/或收縮期雜音、交替脈等。
（二）右心衰竭
以體循環靜脈淤血的表現為主。
1.癥狀 腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐、肝區脹痛、少尿等。
2.體征
（1）靜脈淤血體征 頸靜脈怒張和/或肝-頸靜脈反流徵陽性；黃疸、肝腫大伴壓痛；周圍性紫紺；下垂部位凹陷性水腫；胸水和/或腹水。
（2）心臟體征 三尖瓣收縮期雜音。
（三）全心衰竭：左、右心衰竭均存在
細菌性肺炎感染性休克的治療措施
控制感染，補充血容量，糾正酸中毒，血管活性藥物的應用，糖皮質激素的應用，糾正水、電解質、酸鹼紊亂
潰瘍性結腸炎的內鏡下表現
黏膜血管紋理模糊、紊亂，黏膜充血、水腫、易脆、出血及有膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處可見瀰漫性多發糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。
輸卵管異位妊娠及破裂的癥狀
突感下腹一側有撕裂樣劇痛，常伴噁心嘔吐。
陰道流血，少量不規則流血，一般不超過月經量。少數可見流血較多。
暈厥與休克：大量出血及劇烈腹痛可導致暈厥與休克，其程度與內出血的速度及量有關，但與陰道流血量不成正比。
房顫的常見病因
心瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、肺心病、甲狀腺功能亢進。
心絞痛診斷：
癥狀：發作性胸痛；壓迫感；體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙誘發；持續3-5分鐘，不超過15分鐘；硝酸甘油能緩解
輔助檢查：心電圖、CT造影
成年哪些情況高度懷疑胃癌：
（1）40歲以後開始出現中上腹不適或疼痛，無明顯節律性並伴明顯食欲不振和消瘦者。
（2）胃潰瘍患者，經嚴格內科治療而癥狀仍無好轉者。
（3）慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經內科治療無效者。
（4）X線檢查顯示胃息肉＞2cm者。
（5）中年以上患者，出現不明原因貧血、消瘦和糞便隱血持續陽性者。
（6）胃大部切除術後10年以上者。
肝功能減退的臨床表現：全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向及貧血、內分泌紊亂
缺鐵性貧血病因：損失過多（慢性出血-消化道/月經）；需鐵量增加而攝入不足；鐵的吸收不良。
缺鐵性貧血的實驗室檢查：
血象：血紅蛋白男＜120g/L，女＜110g/L；MCV＜80fl，MCHC＜30%，MCH＜27pg。
骨髓象：紅細胞系增生活躍，可染鐵消失。
血清鐵、轉鐵蛋白飽和度下降，總鐵結合力升高。
紅細胞內遊離原卟啉（FEP）增高。
COPD體征
（1）視診 胸廓前後徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。
（2）觸診 雙側語顫減弱。
（3）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
（4）聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）乾性啰音。
腦梗死的大腦中動脈梗塞的臨床表現：主幹（三偏征）、皮層支-上分支為對側偏癱和感覺缺失，下支為失語和行為障礙，無偏癱、深穿支閉塞-三偏為主，或有失語。
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