肝移植後又患腫瘤，看這家醫院如何應對世界難題

「碰不起」的肝移植患者再現巨大腫瘤，這家醫院給了他第三次生命。

作者丨袁蕙芸 仁濟醫院

來源丨醫學界腫瘤頻道

5月24日，上海交通大學附屬仁濟醫院胃腸外科趙剛團隊成功完成世界首例肝移植患者術後新發十二指腸癌胰十二指腸切除根治術（Child重建）。

患者63歲男性，七年前曾實施經典原位肝移植術，此次新發現直徑約7cm的腫瘤長在十二指腸壺腹部。整個手術技術難度極高，歷時8小時，術中出血不到500ml，術後患者恢復順利，已於近日出院。

一

肝移植後七年再發腫瘤

七年前，仁濟醫院給了這位患者第二次生命。患者當時因「乙肝後肝硬化失代償、原發性肝癌」在仁濟醫院肝臟外科實施經典原位肝移植術，術後定期隨訪未發現肝癌複發轉移及乙肝病毒再發。

今年5月肝臟外科陳小松主任在門診隨訪中發現該患者十二指腸壺腹部有新發近7厘米大的惡性腫瘤，第一時間聯繫胃腸外科趙剛主任共同參與診治。

在完善了內鏡、CT、MRI、PET-CT及明確病理等一系列評估後，仁濟醫院普外科兼胃腸外科主任曹暉教授親自組織胃腸道腫瘤多學科診治協作組（MDT）進行討論，邀請肝臟外科、消化內科、麻醉科、放射科、監護室、病理科等專家們集思廣益各抒己見。

大家一致認為患者病理已證實，手術是最佳也是唯一可能救治患者的手段，但手術難度及風險極大。

二

國際罕見的病情，困難重重

手術難度及圍手術期風險再次讓專家們難以抉擇。

• 患者先前肝移植時血管及膽道吻合的個體化，加上術後腹腔粘連均會引起肝門部處理進退維谷，倘若誤傷供肝血管，即使處理得當，也可能面臨肝功能受損；

• 如果已經做過吻合的膽管遊離不夠充分或血供不佳，將大大增加術中膽腸吻合的難度及術後膽漏的發生率；

• 影像學顯示腫瘤已侵犯腸系膜上靜脈，造成部分管腔擠壓變形，是否能做到徹底切除，不得而知；

• 如何避免術後因免疫抑制引發的感染也存在不確定性……

據主刀醫生、仁濟醫院胃腸外科主任醫師趙剛介紹，肝移植術後新發十二指腸惡性腫瘤行根治性胰十二指腸切除術在全世界範圍內未見報道，臨床經驗亦無從談起。

姑且不論移植術後長期服用免疫抑製劑對患者身體機能的影響，單就上腹部肝臟移植術對門脈系統、肝動脈膽道重建所造成的再次解剖困難就令人望而生畏。術中一旦損傷血管，不僅不可能完全切除腫瘤，移植的供肝的功能也將受到威脅，患者的風險指數成倍增加。

「沒有其他路可以走，我們相信醫院，相信醫生，這是唯一的選擇。」家屬坦言。

趙剛主任團隊決定全力以赴放手一搏。

三

團隊合力，改寫生死線

2018年5月24日，胃腸外科趙剛、邱江鋒、徐佳和肝臟外科徐寧、陸天飛組成的手術團隊，輪番上陣。

圖為仁濟醫院胃腸外科主任醫師趙剛在手術中

術中探查發現：

腹部粘連嚴重，供肝動脈自門靜脈後下方向右繞行至右前方，原膽總管吻合口位於肝門並緊貼供肝動脈，位於其右側。腫瘤位於十二指腸乳頭，大小直徑約7cm，質地僵硬，邊界不清，潰瘍浸潤型，侵及漿膜外，侵犯胰腺，導致胰管擴張，腫瘤極其緊密壓迫腸系膜上靜脈左側，手術異常艱難。

但由於充分的術前評估，手術有條不紊的順利進行，整個手術過程歷時8小時，術中出血不到500ml，可見手術團隊醫生的高超精湛技藝、默契配合和在應急狀況下處置能力的強大。術後患者恢復順利，已於近日出院。

據曹暉介紹，仁濟醫院腹部大器官移植方面已領跑全國，肝臟移植數量已連續多年位列全國第一，小兒肝移植年手術量更是世界第一，許多移植後的患者都可以獲得長期生存，而這些患者新發胃腸道腫瘤的治療正成為胃腸外科面臨的新難題。

「腹部大器官移植術後患者的生存期得到延長，由於長期使用免疫抑製劑患者免疫功能發生改變會產生感染、組織癒合障礙等新問題，這又給外科極難病例治療提出了新的挑戰。」

趙剛表示，「面對這些『碰不起』的非常規疑難病例，不治療，患者等於提前拿到生命判決書；而通過團隊的力量、充分的預判、醫患的信任，可能改寫生死線，贏得新生機，而醫學的經驗也由此刷新，據此可以造福更多的患者。」

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