乙肝，抗肝纖維化宜早不宜晚

纖維化是肝臟炎症和硬化之間的一個中間過程，是一個搖擺的「中間派」。如果任其發展，纖維化就將繼續加重，纖維組織勢必如同在肝臟中違建的一道道圍牆，把肝臟分割得面目全非，最終必然發展為肝硬化。

如果給予另一種力量，不但阻斷新的違建，還激發自身潛力拆除已經搭建的藩籬，那麼纖維化不僅會停止發展，而且還可以逆轉。可見，「中間派」是可以經過轉化後重新做人的。

如果我們視乙肝肝硬化為恐怖組織基地，那麼導致肝纖維化的所有病因都是潛伏在平民百姓中的「壞人」：乙肝病毒、炎症和星狀細胞，都是恐怖分子，它們處心積慮地發展成員，纖維化是它們的發展對象。如果我們能採取有力的防範和打擊措施，「中間派」就不會邁向萬劫不復的「基地」——肝硬化，而被我們所爭取。可見，抗纖維化治療，實際上是一場發生在「好人」和「壞人」之間的爭奪戰。

理想的治療纖維化的手段應該針對以下三個環節：首要的是消除病因，理論上，病因去除了，纖維化過程就能從源頭控制，繼而也才有可能逆轉；其次是減輕和消除炎症，因為在導致纖維化的病因（肝病的病因）和肝臟纖維化之間，是由肝臟炎症連接起來的，專業地說，是炎症觸發、加速或加劇了肝纖維化；最後是寄希望於未來的藥物或其他手段，直接滅活肝星狀細胞或消減肝纖維化組織，被理想地稱之為「直接抗纖維化」。

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抗病毒治療

這是爭奪戰的第一個環節，也是最重要、最需要和最必要的。抗病毒治療用藥的話題很大，有專文介紹，這裡只談兩個「時間」：

啟動時間。抗病毒治療應該在發生肝纖維化之前就實施。這話說得多麼沒有道理啊，「之前？我哪裡知道『之前』是何時？」其實老繆醫生只是想告訴你：既然已經晚了，那麼纖維化一經確認，而且乙肝病毒量還在較高水平，比如達到或超過每毫升10的4次方，就不要再等待或猶豫了！現實中，內心抵觸抗病毒藥物者大有人在，都纖維化了，有人還堅持要等到轉氨酶升高了才開始抗病毒。

如果讀完此文後你還抵觸、還堅持自己的觀點，那我只能對你爆粗口了：「拎-不-清-啊！」纖維化咋來的？不就是因為長期慢性炎症嗎？轉氨酶不高，不等於肝臟里沒有炎症！轉氨酶正常，不等於肝臟無損傷啊！轉氨酶沒有變化，那可能是因為你沒有勤快地檢查呢！請記住，發生在肝臟里的炎症過程可能是「潤物細無聲」的，進一步發展到纖維化可能是悄悄的，發展到肝硬化也可能是慢慢的，發生肝癌同樣是靜靜的！你想「靜靜」嗎？別讓自己後悔半輩子，如果還有半輩子的話！

持續時間。目前全球公認的是：一旦發展為肝硬化了，那麼抗病毒治療就得維持終身，而對發生了纖維化的患者，其抗病毒治療時間並無固定說法，但「長期治療」一定是對的。不要問我「長期」有多長，「長期」如詩如遠方。有句話我一直掛在口頭：「得了有葯可治的病是幸運的，做病人要有良心」。再次強調，纖維化是慢性肝炎的一種病理改變，是肝臟炎症長期反應積累的必然結果，是位於炎症和硬化之間的「中間派」。

顯然，發生了纖維化的患者抗病毒治療時間要比沒有發生纖維化的慢乙肝患者更長，因為我們還得給出足夠時間等待纖維化逆轉啊！當然，一旦體內乙肝病毒表面抗原消失並出現了乙肝表面抗體，那我們可以坐下來探討停葯問題，這時美麗的詩篇可就在你眼前而非遠方了。

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抗炎保肝治療

炎症是人體免疫系統攻擊蝸居病毒的肝細胞之後的必然反應，也是發動纖維化的直接因素。不難理解，只要能抑制炎症反應就能減輕（恐怕不能阻止）纖維化，這也是抗炎保肝的目的之一。顯然，抗炎是治標的輔助手段，必須與抗病毒聯手。

大家要釐清一個概念：在病理上，肝臟炎症和肝臟纖維化是兩個獨立的表現，在沒有經過抗病毒治療病人的肝臟里，它們通常是同時存在或曰重疊存在的。因此，在抗病毒治療尚未達到理想的效果、病毒沒有完全被抑制、轉氨酶沒有完全恢復正常水平之前，可以適當使用抗炎保肝藥物。臨床上常見到有少數病人，病毒已經長期被抑制，也沒有發生耐葯，但轉氨酶卻總是七上八下的（七八十左右），給他們適當延長抗炎保肝治療時間，對於防治纖維化是有益的。

纖維化的消退一定滯後於炎症的消失，逆轉所需要的時間就更長，而使用抗炎保肝藥物的時間不需要太長，不能以纖維化消退和逆轉的時間為依據，這一點與抗病毒治療有重大區別。必須旗幟鮮明地反對濫用抗炎保肝藥物，不能把抗炎保肝藥物視作抗病毒藥物的伴侶。同時使用保肝藥物的種類也應該有限制，醫生給你開一次處方超過兩種保肝葯，基本上可以拒絕。

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抗纖維化治療

是否有藥物可以直接抗纖維化呢？可能有！研究人員設想的，可以直接滅活肝星狀細胞和直接分解纖維化組織的化學藥物或所謂「靶向」藥物迄今沒有研發成功。目前經過臨床證實有一定抗纖維化效果的大多是一些中成藥物。

上海中醫藥大學曙光醫院和上海交通大學瑞金醫院的研究人員，曾就扶正化瘀膠囊的抗纖維化作用做過隨機、雙盲、對照和安慰劑的臨床試驗。他們將慢乙肝病人分為兩組：一組單獨使用恩替卡韋，另一組聯合使用恩替卡韋和扶正化瘀膠囊，所有病人都在治療前和治療後做肝穿活檢病理檢查。結果發現，兩組病人都獲得了良好的抗病毒效果，但聯合使用扶正化瘀膠囊的那一組病人，治療後的炎症和纖維化的程度要比單用恩替卡韋的那一組更輕。還有其他一些「抗纖」藥物，在此不一一枚舉。

必須強調，現有的抗纖維化藥物都未能很好地解釋清楚抗纖維化的機制，「抗纖」作用也非常有限，因此它們都還不能成為也不應該是「主葯」。我們期待著現有藥物的更多和更有說服力的研究數據，更期待著不斷有新葯問世。

在抗纖維化的這場爭奪「中間派」的鬥爭中，目前開闢了三個戰場：抗病毒治療是正面主戰場，抗炎保肝和抗纖維化治療是側翼包抄。切記：抗病毒治療是首要。

繆曉輝

第二軍醫大學長征醫院內科學主任醫師、教授、博士生導師，感染、肝病和消化專業；長期從事臨床醫療、教學、科研、互聯網醫療和醫療管理工作。

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