互聯網＋醫保如何發展？從思維到技術，這篇文章都說全了！
┃來源：中國醫療保險 楊梓
互聯網的興盛與發展給醫保的服務與管理提供了新的便利，也帶來了新的挑戰，對此浙江省人力資源和社會保障廳醫保處處長倪滬平在由《中國醫療保險》雜誌社舉辦的第十期醫改北京論壇上發表了自己的看法。
他認為互聯網從的根本理念主要是開放、共享、平台三種意識，在這樣的背景下醫保部門要發展適應互聯網+時代的挑戰和新的格局，也要基於在理念的平台上重新進行再造和發展，特別需要注意反觀互聯網+醫療如何發展。
首要問題：
「互聯網+」時代，醫保如何定位？
首先一定要討論的，是互聯網+醫保的定位問題，這是決定醫保未來發展方向的基礎，也是必須一開始就明確的地方。在互聯網+背景下，醫保該如何定位呢？來捋一捋醫保和醫療的關係，這一點不僅現在如此，未來也如此：
醫療機構負責提供醫療服務，醫保部門負責購買服務，從這點來看，醫保部門永遠是醫療服務市場上的需求側，而醫療機構是醫療服務市場上的供給側。所以互聯網+醫保如何發展醫療保障的道路，首先一定要從互聯網+醫療的服務的發展的路徑去反觀互聯網+醫保發展的基本的思路。總的來講，未來的互聯網+，既然是一個開放的時代，那就不應該再是一種准入式管理，要轉換思維模式，更多體現一種底線意識。
思維模式：
「互聯網+」時代，醫保如何購買服務？
互聯網+條件下，醫保部門向醫療機構購買醫療服務的思維總體上可以概括為一個基點、兩個目標、三條紅線：
一個基點，就是要一定要樹立醫保部門始終是醫療服務市場作為患者代理人的第三方支付的角色。互聯網+是一個工具，脫離了醫療核心的本質，它還要體現醫療保險制度設計的根本理念，也就是「我是誰」的問題。
兩個目標，就是要利用互聯網促進醫療市場供給側和需求側目標的趨同，實現醫保基金的控費和提高醫療服務質量兩個監管目標。因為醫保部門在做的始終是供給側和需求側之間貓和老鼠遊戲的關係，但是互聯網基於大數據的應用可以進一步解決信息對稱的問題，有助於實現供給側和需求側兩個目標的趨同。
三條紅線，也就是一種開放的底線思維。第一條紅線是凡是在互聯網上涉及醫療安全的、醫保部門支付的醫療行為，都要符合國家法律法規規定。醫保說到底是一個支付功能，所以它的支付一定要合法。第二條紅線是要保證數據安全，數據的安全是互聯網時代管理中的一個根本的問題，技術的第三方要確保參保人個人信息隱私安全，但是這種安全不是指絕對安全而是相對安全，如果過度追求絕對安全進行物理隔離的話，也就永遠踏不出互聯網時代的第一步。第三條紅線是要確保基金安全，醫保基金流不能發生變化，仍舊要按照社會保險基金財務管理制度進行執行，因為基金流的設計的背後是醫療保險制度本身的特徵。
落實方法：
「互聯網+醫保」如何發展？
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反觀「互聯網+醫療」的發展
醫保作為付費方，「互聯網+醫保」如何發展，首先要看相對方「互聯網＋醫療」如何發展。那麼「互聯網+醫療」的發展過程將延續什麼樣的路徑？從制度發展以及行業發展的規律來看，可能會分三步走——
第一步是以改善就醫體驗為核心的醫療服務資源的優化：主要包括包括序列預約調度、門診預約優化、服務資源的配置，以及醫療線上線下運行效率提升等內容。互聯網+醫療從本質上打破了醫院的圍牆，重新構建新的醫療生態圈，所以依託互聯網平台和各種演算法植入，可以改變患者的就醫方式、就醫體驗、購藥方式和醫患關係等等；同時，依託手機APP預約醫院專家，通過最優的演算法，可以更多地利用互聯網平台配置專家的碎片化的時間，幫助患者尋找最優化的就醫途徑，實現整個醫生集團的醫療資源配置效率的進一步提升。
第二步是以提高醫療服務質量水平的醫療診治模式的優化：一是對診前、診中和診後開展更多的業務，例如培診、預約手術、病床以及提供慢性病整體解決方案（電子病歷+健康管理）等，主要通過互聯網平台實現了電子病例、健康管理相結合的新的探索；二是充分利用醫生集團的資源，輔助穿戴醫療感測終端等信息採集技術，隨著數據挖掘技術、數據傳遞技術以及數據遠程終端的採集技術的不斷發展，通過疾病初診智能判斷和在線配對，實現問診；三是利用好各學科高端醫生資源，形成醫生的人腦和人工智慧相結合的醫學診斷與服務的新模式。
第三步是以個性化精準醫療為核心的人工智慧醫療的發展：第一階段仍舊以經驗醫學為前提，即基於每個病種建立最優的診斷模型，這相當於從現在以單一疾病全人群共用的一般先驗式路徑向以基於個人診斷要素的後驗式個性化治療方案轉變；第二階段是人工智慧的高級階段，它將以精準醫療為對象，通過自學習和反饋學習的模式實現了對醫療診斷行為完全新的創新。
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分析「互聯網+醫保」的發展
這樣來看，在互聯網+醫療發展的影響下，互聯網+醫保的發展也可以相應分三個階段：
第一個階段主要是以提高費用報銷便捷性為核心的醫保支付流程優化探索階段；第二個階段是以提高健康管理水平為核心的醫保遠程醫療探索階段；第三個階段是以人工智慧應用為核心的醫保支付方式的探索階段。
在第一個階段里，醫保需要做的主要是這四件事情：一是醫保卡的脫卡結算，目前電子社保卡已經開始發放，對於脫卡結算來說已經走出了關鍵的一步。二是建立醫保網上定點藥店的管理制度。三是建立互聯網醫保基金支出戶的管理平台。四是建立推動醫保慢性病藥品配送到戶的機制。
接下來還有幾個可以努力的方向：
☆把符合醫保基本特點的遠程醫療服務項目通過論證以後逐漸納入醫保支付範圍，比如說可以借鑒美國的經驗——根據美國遠程醫療電子健康法律中心的數據，美國39個州對遠程醫療服務都有不同形式的報銷，當然目前這些報銷絕大部分只限制給予享受聯邦醫療救助患者，並且具有地理和疾病限制——在未來，我國醫保在遠程醫療支付方面，對符合醫保基本特徵的慢性病管理領域可以優先進行開展和探索。
☆推動和建立以醫保需求為導向的醫療信息共享平台，這一步主要要做的是支持第三方機構來建立醫學影像、健康檔案、檢查報告、電子病例等醫療信息共享服務平台。我們知道架起一個互聯網醫療和醫保的信息平台基本的數據有三個，即人口資料庫、健康檔案資料庫以及電子處方資料庫，在這三大資料庫建立的基礎上，逐步建立醫醫保定點醫療機構為對象的醫保支付的醫療數據云，形成跨區域、跨醫院的醫保支付醫療服務數據共享的交換標準體系。
☆以醫保管理電子病例為基礎，特別是要和衛生部門現在負責的個人健康檔案管理共建共享，為每個參保人員在未來逐漸探索建立一個身體記錄狀況的健康雲，逐漸在此基礎上開創醫保數據的藍海計劃，真正發揮醫保大數據優勢，在醫保個人健康雲建立以後，國家可以在此基礎上建立全民健康醫保的信息監測分析系統，逐步形成醫保全民醫療、用藥以及治療的基礎資料庫，為國家健康管理重大決策提供支撐，成為「健康中國」建設的醫保數據基石。
第二個階段是今年以來李克強總理在國務院會議上大力推廣的，近期發布的一些重要文件里也有所體現，在這個階段中，可以做的事情同樣有4個方面：
☆醫保卡（社會保障卡）脫卡結算，打通互聯網醫療服務資源優化路徑的重要瓶頸。醫保管理平台應從原來確保數據絕對安全的物理隔絕信息平台發展為確保數據有效利用和相對安全為特徵的互聯網共享平台。醫保卡脫卡技術核心是互聯網身份認證系統建設。醫保部門應在跨省異地就醫平台基礎上，抓緊建立全國集中統一的醫保互聯網身份認證系統，在互聯網上形成全國通用的電子醫保卡。在技術支撐方面，可以通過人臉識別、邏輯校驗等技術綜合運用確保認證安全。
☆建立醫保網上定點藥店管理制度。作為一個互聯網+醫療的新業態，網上藥店的發展是必然的新業態趨勢，所以在建立醫保互聯網的身份認證系統以後，對一些OTC藥品可以允許通過在線的方式直接通過個人賬戶進行支付。對於網上藥店銷售的處方藥品，醫保部門應該與藥品管理部門共同建立電子外配處方的管理制度，在建立比較完善的電子外配處方的醫療安全追溯和藥品安全質量追溯機制以後，允許網上藥店逐步探索用統籌基金實現在線支付。當然這需要有兩個輔助的基礎條件來準備。
☆建立基於互聯網的醫保基金的支出戶的管理平台。在傳統模式下，醫療費用是由醫保基金支出戶直接劃撥到定點醫療機構的財務賬戶；在互聯網下醫保基金的監管將在真實性審核、資金流全過程追溯的財務安全方面面臨更加大的挑戰，所以限於互聯網金融管理的特殊性，有必要對互聯網上醫保基金支出流實行扎口管理，委託專業的第三方對互聯網上每筆醫保資金流的財務安全性進行審核，輔助建立網上支付安全的保障金制度，從而做到帳帳相符、帳實相合。
☆推動建立醫保慢性病藥品配送到戶的機制。互聯網的特徵是便捷與節省資源，核心問題就是如何通過互聯網平台減少老百姓跑腿之苦。對於不需要冷鏈等特殊管理要求的慢性病藥品，應積極支持和引導醫保定點醫藥機構建立配送到戶機制，讓老百姓慢性病配藥更加便捷，實現醫保為互聯網醫藥領域等創新業態的發展的引領和支撐作用。
第三個階段是對智慧醫保的展望，醫保支付如何運用人工智慧，可能有兩個方面：一是推動人工智慧在醫保合理性監管方面取得突破，二是積極推動基於績效價值判斷為核心的醫保人工智慧支付方式探索。
☆人工智慧在醫保合理性監管方面，可以說是醫保管理領域的「哥德巴赫猜想」——由於每個醫生的知識經驗積累的不同，在診斷和用藥方面都將存在相當程度的差異，如果要醫保部門來判斷在現有的經驗醫學的條件下醫生的治療行為是否合理，審核實在是難之又難。而人工智慧通過大數據學習，可以形成充分反映大部分醫生在治療特定疾病過程中經驗判斷共識，就可以成為輔助醫保參考、判斷的基礎。例如在影像學領域，現在人工智慧的學習已經達到非常高的水平，對於一個影像的診斷需不需要自費，未來完全可以通過基於人工智慧上的第三方的判斷進行合理支付。
☆不論是總額預算、按病種付費、按床日付費，還是DRGs，都是建立在統計學基礎上的醫保的支付方式，但是這些做法有可能會忽略醫學本身合理性的判斷，所以將人工智慧引入醫保領域，將能夠有效彌補目前支付方式的缺點。以按病種付費為例，通過學習演算法，可以建立一個手術疾病的先驗式臨床路徑的模型作為醫保支付的標準，而且這個標準可以不斷動態推進。在這個過程，一旦中醫生在臨床上有新的創新，如果創新成功了，演算法通過自學習的方式進行提升，醫保也可以進行獎勵性支付以形成正向反饋的激勵機制；如果這個創新被大數據判斷認為是失敗的，將把失敗的創新方法從臨床路徑的模型裡面剔除出去，同時在支付方式當中加以體現。通過基於大數據的演算法不斷自我反饋的學習，醫保能夠不斷優化管理，有助於醫療行為績效的提高和使用效率的提高。
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下一步醫保需要落實的具體做法
要真正將前面譜寫的互聯網+醫保的美好藍圖變成現實，醫保還有很多要落地的東西，技術指南尤為重要：
第一，要抓緊制定醫保遠程醫療數據標準的管理指南，為全國未來醫保數據云準備條件。
第二，制定醫保移動支付安全的管理指南，為醫保參保人員的隱私數據以及醫保基金的安全構建保障機制。
第三，制定遠程醫療服務醫保支付項目和網上定點協議管理的指南，為新的領域裡面拓展醫保的定點管理奠定基礎。
第四，建立人工智慧在醫保領域運用的技術指南，為各地醫保支付方式和醫保對醫療的績效評價提供必要的技術規範和指導。
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